Алиретиноин и фототерапия в качестве терапии первой линии у взрослых с тяжёлой хронической экземой кистей: рандомизированное контролируемое исследование ALPHA

Введение: Экзема кистей широко распространена, приводит к значительной заболеваемости и ограничению трудоспособности. Если обучение пациента, исключение контакта с раздражающими веществами и аллергенами, применение увлажняющих средств и топических кортикостероидов не позволяют контролировать хроническую экзему кистей, используют ультрафиолетовую терапию или системные препараты, изменяющие иммунный ответ. В Великобритании дерматологи не имеют единого общепринятого алгоритма лечения.

Цель: Сравнить алиретиноин и ультрафиолетовую терапию в качестве лечения первой линии по активности заболевания через 12 недель после запланированного начала терапии.

Дизайн: Проспективное многоцентровое открытое адаптивное рандомизированное контролируемое исследование с двумя параллельными группами, одним запланированным промежуточным анализом и экономической оценкой.

Место проведения: Амбулаторные дерматологические клиники вторичного звена в Великобритании.

Участники: Пациенты с тяжёлой хронической экземой кистей, не ответившие как минимум на 4 недели лечения сильнодействующими топическими кортикостероидами.

Первичная конечная точка: Натуральный логарифм индекса тяжести экземы кистей + 1 через 12 недель после запланированного начала лечения.

Рандомизация: Участников в соотношении 1:1 рандомизировали методом минимизации в группы алиретиноина или ультрафиолетовой терапии продолжительностью 12–24 недели.

Маскирование: Оценку первичной конечной точки проводил эксперт, не знавший о распределении участников по группам.

Результаты: В анализ по принципу «намерение лечить» вошёл 441 (100,0%) участник: 220 (49,9%) получали алиретиноин и 221 (50,1%) — ультрафиолетовую терапию. Хотя бы одну дозу препарата или сеанс лечения получили 212 (96,4%) участников группы алиретиноина и 196 (88,7%) участников группы ультрафиолетовой терапии.

Основной результат: Через 12 недель нескорректированное медианное изменение индекса тяжести экземы кистей относительно исходного значения составило 30% (межквартильный размах 10–70%) в группе алиретиноина и 50% (20–100%) в группе ультрафиолетовой терапии. Через 12 недель алиретиноин статистически значимо превосходил ультрафиолетовую терапию: рассчитанный коэффициент кратного изменения, или относительная разница, составил 0,66 (95% доверительный интервал 0,52–0,82; p = 0,0003). Через 24 и 52 недели различий не выявили: рассчитанный коэффициент кратного изменения составил соответственно 0,92 (95% доверительный интервал 0,798–1,08) и 1,27 (0,97–1,67).

Результаты первичного анализа соответствовали результатам по вторичным конечным точкам: В течение периода исследования оценку состояния кожи как чистого или почти чистого получили 59% участников, которым был назначен алиретиноин, и 61% участников, которым была назначена ультрафиолетовая терапия. Соблюдение назначенного лечения различалось между группами: подтверждённое соблюдение режима (получено не менее 80% лечения, без перерывов более 7 дней в первые 12 недель) отмечено у 145 (65,9%) участников группы алиретиноина и 53 (24,0%) участников группы ультрафиолетовой терапии. Доля пропущенных данных была высокой.

Безопасность: У 79 участников зарегистрировано 135 нежелательных явлений: у 55 (25,0%) участников группы алиретиноина и у 24 (10,9%) участников группы ультрафиолетовой терапии. Зарегистрировано четыре серьёзных нежелательных явления — по два в каждой группе. Сообщалось о четырёх беременностях: трёх в группе алиретиноина и одной в группе ультрафиолетовой терапии. Новых сигналов безопасности не выявлено.

Выводы: В качестве терапии первой линии алиретиноин обеспечивал более быстрое улучшение и превосходил ультрафиолетовую терапию на 12-й неделе. На более поздних сроках это различие не сохранялось. Алиретиноин был экономически эффективен на 12-й и 52-й неделях. Ультрафиолетовая терапия становилась экономически эффективной через 10 лет, однако неопределённость оценки была высокой. Индекс тяжести экземы кистей может быть полезной первичной конечной точкой в исследованиях экземы кистей; результаты ALPHA помогут спланировать будущие исследования.

Ограничения: Соблюдение режима ультрафиолетовой терапии было низким. Большинство пациентов не проходили лечение регулярно, дважды в неделю. Оценку отдалённых эффектов рандомизированных вмешательств затрудняло применение терапии второй линии после завершения лечебного периода.

Дальнейшая работа: Дополнительный анализ данных подисследований и пилотных данных даст ценную информацию для будущих исследований. Сохраняется очевидная потребность в более эффективных методах лечения тяжёлой хронической экземы кистей. В будущих исследованиях необходимо более тщательно оценивать отдалённую пользу применяемых методов лечения.

Регистрация исследования: Исследование зарегистрировано под номером ISRCTN80206075.

Финансирование: Исследование финансировалось в рамках программы Health Technology Assessment Национального института исследований в области здравоохранения и медицинской помощи (NIHR), грант NIHR 12/186/01, и полностью опубликовано в издании Health Technology Assessment, том 28, № 59. Дополнительная информация о гранте представлена на сайте NIHR Funding and Awards.