Эффективность и безопасность расширенной комбинированной терапии при иммуновоспалительных заболеваниях: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

Цель: Расширенная комбинированная терапия (ACT), под которой понимают сочетание не менее двух биологических препаратов, биологического препарата и пероральной низкомолекулярной терапии либо двух пероральных низкомолекулярных препаратов с различными механизмами действия, была предложена как стратегия улучшения исходов у пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями. Мы провели систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, в которых ACT сравнивали с монотерапией у пациентов с отдельными иммуновоспалительными заболеваниями.

Методы: В результате систематического поиска литературы были выявлены 10 рандомизированных контролируемых исследований (n = 1154), в которых ACT сравнивали с монотерапией одним препаратом. Первичной конечной точкой было достижение клинической ремиссии. Вторичными конечными точками были нежелательные явления, серьёзные нежелательные явления, инфекции и серьёзные инфекции. Метаанализ выполняли с использованием модели случайных эффектов, а уверенность в доказательствах оценивали по системе GRADE.

Результаты: В 8 из 10 исследований изучали препарат, ингибирующий ФНО-α (например, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаб), в сочетании с другим биологическим препаратом (например, ингибитором ИЛ-23, ингибитором интегрина или ингибитором ИЛ-1) либо с пероральным низкомолекулярным препаратом. У пациентов с ревматоидным артритом (n = 7 рандомизированных контролируемых исследований) вероятность достижения клинической ремиссии при ACT и монотерапии значимо не различалась (ОР 1,75; 95% ДИ 0,60–5,13; умеренная неоднородность (I = 33%)); уверенность в доказательствах была низкой. Аналогичные результаты получены у пациентов с системной красной волчанкой (n = 1; ОР 1,20; 95% ДИ 0,53–2,72; низкая уверенность в доказательствах). При ревматоидном артрите у пациентов, получавших ACT, нежелательные явления возникали чаще, чем при монотерапии (ОР 1,07; 95% ДИ 1,01–1,12). У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (n = 2 рандомизированных контролируемых исследования) ACT чаще приводила к достижению клинической ремиссии (ОР 1,68; 95% ДИ 1,15–2,46; минимальная неоднородность (I = 15%)); уверенность в доказательствах была низкой. При этом различий по частоте нежелательных явлений не выявлено (ОР 0,92; 95% ДИ 0,80–1,05). Риск инфекций и серьёзных инфекций у пациентов с ревматологическими заболеваниями или воспалительными заболеваниями кишечника, получавших ACT или монотерапию, не различался.22

Выводы: У пациентов с ревматологическими иммуновоспалительными заболеваниями ACT не улучшала клинические исходы и при ревматоидном артрите сопровождалась более высокой частотой нежелательных явлений. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника ACT может улучшать клинические исходы без явного сигнала снижения безопасности, однако необходимы дальнейшие исследования. Различия между схемами ACT в отдельных исследованиях ограничивают возможность обобщения полученных результатов.