Рекомендации Европейской организации по борьбе с инсультом (ESO) и Европейской ассоциации нейрохирургических обществ (EANS) по лечению инсульта вследствие спонтанного внутримозгового кровоизлияния

Ежегодно спонтанное (нетравматическое) внутримозговое кровоизлияние (ВМК) возникает примерно у 3,4 млн человек во всём мире и приводит примерно к 2,8 млн смертей. С момента публикации предыдущих рекомендаций Европейской организации по борьбе с инсультом (ESO) по лечению спонтанного ВМК в 2014 году появились результаты многочисленных рандомизированных контролируемых исследований и качественных наблюдательных исследований, расширившие доказательную базу лечения пациентов с ВМК. Поэтому рекомендации ESO были обновлены.

Обновление рекомендаций проводилось в соответствии со стандартными операционными процедурами ESO и системой GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией нейрохирургических обществ (EANS). Были сформулированы 37 вопросов по схеме PICO (популяция, вмешательство, сравнение и исход) и определены приоритетные клинические исходы. Для каждого вопроса PICO выполняли систематический поиск литературы, в ходе которого выявляли рандомизированные контролируемые исследования, а если их проведение было нецелесообразным или такие исследования отсутствовали — наблюдательные исследования, оценивавшие вмешательства, направленные на улучшение клинических исходов. Группы соавторов, закреплённые за каждым вопросом PICO, проводили отбор по названиям, аннотациям и полным текстам публикаций, а также извлекали данные из включённых исследований. Методолог выполнял метаанализы на уровне отдельных исследований и составлял таблицы с кратким изложением результатов. Те же группы соавторов оценивали качество доказательств и формулировали рекомендации, которые затем рассматривались, редактировались и утверждались всей рабочей группой. Если доказательств было недостаточно для разработки рекомендации, каждая группа соавторов формулировала экспертное консенсусное заключение; его также рассматривала, редактировала и утверждала голосованием вся рабочая группа.

В результате систематического поиска литературы было выявлено 115 647 публикаций; в анализ включено 208 исследований. Получены убедительные доказательства в пользу лечения пациентов с ВМК в специализированных инсультных отделениях и вторичной профилактики инсульта с помощью снижения артериального давления.

Получены слабые доказательства в пользу использования шкал для прогнозирования макрососудистых причин ВМК, раннего снижения артериального давления, открытого хирургического вмешательства через краниотомию при супратенториальном ВМК, малоинвазивной хирургии при супратенториальном ВМК, декомпрессивной хирургии при глубоком супратенториальном ВМК, эвакуации мозжечкового ВМК объёмом более 15 мл, наружного вентрикулярного дренирования с интравентрикулярным тромболизисом при распространении крови в желудочковую систему, малоинвазивной хирургической эвакуации крови из желудочковой системы, применения перемежающейся пневматической компрессии для профилактики проксимального тромбоза глубоких вен, назначения антиагрегантов по зарегистрированным показаниям для вторичной профилактики и использования комплексного лечебного протокола.

Получены слабые доказательства против применения противовоспалительных препаратов за пределами клинических исследований.

Получены убедительные доказательства против рутинного применения рекомбинантного активированного фактора VII (rFVIIa), переливания тромбоцитов при ВМК, ассоциированном с приёмом антиагрегантов, общих правил, ограничивающих лечение в течение первых 24 часов после возникновения ВМК, а также коррекции температуры тела и уровня глюкозы как отдельных вмешательств, не входящих в состав комплексного лечебного протокола, профилактического назначения противосудорожных препаратов и профилактического применения методов снижения температуры тела, прокинетических противорвотных препаратов и/или антибиотиков.

С 2014 года появились новые данные о лечении ВМК, что позволило обновить рекомендации ESO и сформулировать новые рекомендации и консенсусные заключения. Хотя для небольшого числа вмешательств были даны убедительные рекомендации «за» или «против», для многих других удалось сформулировать только слабые рекомендации либо консенсусные заключения, поскольку имеющихся доказательств было недостаточно для принятия клинических решений. Несмотря на достигнутый прогресс, для многих вмешательств по-прежнему необходимы окончательные высококачественные доказательства, что подчёркивает необходимость интеграции клинических исследований в повседневную практику лечения ВМК.