Роль коллатерального кровообращения при стабильной стенокардии: инвазивное плацебо-контролируемое исследование

Введение: У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца корреляция между выраженностью ишемии и тяжестью стенокардии слабая. В этом плацебо-контролируемом исследовании типа n-of-1 изучали взаимосвязь между ишемией, коллатеральным кровообращением и симптомами у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Кроме того, оценивали связь между постепенным рекрутированием коллатералей и ишемическим прекондиционированием.

Методы: В исследование включили 51 пациента с тяжёлым однососудистым поражением коронарных артерий и стенокардией. Антиангинальные препараты отменяли, а ежедневные симптомы стенокардии регистрировали с помощью специального приложения для смартфона ORBITA (Objective Randomized Blinded Investigation With Optimal Medical Therapy of Angioplasty in Stable Angina) в течение 14 дней до проведения инвазивного исследования с использованием проводника для измерения давления и оценки коронарного резерва кровотока. Затем каждому участнику выполняли четыре 60-секундных эпизода окклюзии коронарной артерии баллоном низкого давления в области стеноза. Каждый эпизод в случайном порядке сочетали с идентичным по аудиовизуальным характеристикам плацебо-раздуванием баллона. После каждого эпизода участники оценивали интенсивность боли по 10-балльной шкале, после чего рассчитывали плацебо-контролируемый показатель интенсивности боли. Индекс коллатерального кровотока рассчитывали на основании одновременного измерения давления в аорте, правом предсердии и дистального коронарного давления заклинивания во время окклюзии баллоном. В байесовских моделях более высокие значения указывают на большую вероятность наличия связи.

Результаты: Средний возраст участников составил 63±9 лет; 78% были мужчинами. Медиана (межквартильный размах) фракционного резерва кровотока составила 0,68 (0,57–0,79), мгновенного безволнового отношения — 0,80 (0,48–0,89), коронарного резерва кровотока — 1,42 (1,08–1,85). Частота ежедневных приступов стенокардии слабо коррелировала с выраженностью ишемии, оцениваемой по фракционному резерву кровотока (Somers’ D 0,124, Pr=0,057) или мгновенному безволновому отношению (Somers’ D 0,056, Pr=0,150). Однако получены убедительные данные о связи между более низкими значениями фракционного резерва кровотока и мгновенного безволнового отношения и более выраженным коллатеральным кровотоком (соответственно Somers’ D 0,302, Pr=0,998 и Somers’ D 0,316, Pr=0,999). Также получены убедительные данные о связи между более выраженным коллатеральным кровообращением (более высоким индексом коллатерального кровотока) и меньшей интенсивностью боли (Somers’ D 0,341, Pr=0,999). Наконец, показатели интенсивности боли и индекс коллатерального кровотока оставались стабильными при последовательных эпизодах окклюзии баллоном у одних и тех же пациентов, что свидетельствует об отсутствии убедительных доказательств ишемического прекондиционирования.

Выводы: Формирование коронарных коллатералей связано с ишемической нагрузкой и может снижать интенсивность ишемической боли в груди. Это может объяснять нелинейную взаимосвязь между стенозом, ишемией и стенокардией.

Регистрация исследования: URL: https://www.clinicaltrials.gov; уникальный идентификатор: NCT04280575.