[Рекомендации по диагностике и лечению обструктивного апноэ сна у взрослых (2025)]

Обструктивное апноэ сна — широко распространённое расстройство дыхания во сне с существенной нагрузкой на систему здравоохранения. Ранее рекомендации 2011 года по обструктивному апноэ сна у взрослых в основном основывались на мнении экспертов и консенсусе, что играло важную роль в клинической практике. Однако с накоплением данных высококачественных клинических исследований модели разработки рекомендаций, опирающиеся преимущественно на экспертный консенсус, уже недостаточны для современного клинического принятия решений. Для дальнейшей стандартизации скрининга, диагностики, лечения и долгосрочного ведения обструктивного апноэ сна у взрослых Assembly of Sleep Disordered Breathing Китайского торакального общества разработала клинические рекомендации, основанные на доказательствах. Рекомендации сформулированы на основе наилучших доступных на данный момент данных. После обширного предварительного анализа в руководстве рассмотрены 18 ключевых клинических вопросов и представлены подробные доказательные рекомендации, призванные поддержать клиническое принятие решений и способствовать стандартизации диагностики, лечения и ведения взрослых пациентов с обструктивным апноэ сна в Китае. Ниже приведены клинические вопросы и рекомендации.

Кому следует проводить скрининг на обструктивное апноэ сна? Рутинный скрининг на обструктивное апноэ сна в общей популяции при отсутствии факторов высокого риска не рекомендуется (1, A). Скрининг рекомендуется лицам с высоким риском обструктивного апноэ сна, у которых имеются типичные симптомы или физические признаки либо соответствующие сопутствующие заболевания. Скрининг также рекомендуется пациентам в периоперационном периоде, например кандидатам на бариатрическую операцию или другие процедуры высокого риска (1, A). Скрининг можно рассмотреть у лиц высокого риска без типичных симптомов (2, B). Скрининг также рекомендуется лицам, у которых обструктивное апноэ сна может повышать риск дорожно-транспортных или производственных несчастных случаев (1, A). К группам высокого риска относятся: 1) лица с типичными симптомами обструктивного апноэ сна, такими как привычный храп, выраженная дневная сонливость, наблюдаемые остановки дыхания, ночные эпизоды удушья или нехватки воздуха, утренние головные боли, сухость во рту по утрам, неосвежающий сон, никтурия, нарушение внимания, снижение памяти и уменьшение сексуальной функции; 2) лица с типичными физическими признаками обструктивного апноэ сна, включая ожирение, увеличение окружности шеи, ретрогнатию или микрогнатию, макроглоссию, увеличение язычка и мягкого нёба, гипертрофию миндалин; 3) лица с осложнениями или сопутствующими заболеваниями, связанными с обструктивным апноэ сна, такими как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, акромегалия, нервно-мышечные заболевания, депрессия и тревога; 4) особые группы, включая мужчин среднего и пожилого возраста, беременных женщин и женщин в постменопаузе; 5) лица с семейным анамнезом обструктивного апноэ сна, особенно при наличии заболевания у родственников первой степени родства (1, A).

Какова роль опросников, оценки черепно-лицевых особенностей и других прогностических инструментов в скрининге и оценке лиц с высоким риском обструктивного апноэ сна? Для скрининга обструктивного апноэ сна рекомендуется использовать опросник STOP-Bang (1, A). Также можно рассматривать опросник Berlin и опросник STOP (1, B). Шкала сонливости Эпворта (ESS) рекомендуется для оценки выраженности дневной сонливости, но не должна использоваться для диагностики обструктивного апноэ сна (1, A). Использование только субъективных опросников без объективного мониторинга сна не рекомендуется для диагностики обструктивного апноэ сна (1, A). Рекомендуется структурированное физикальное обследование верхних дыхательных путей и черепно-лицевых признаков, включая модифицированную шкалу Маллампати и классификацию положения языка по Фридману. При наличии показаний могут быть выполнены дополнительные исследования, например цефалометрическая рентгенография, КТ или МРТ верхних дыхательных путей (1, A). Клинически валидированные потребительские мониторы сна и носимые устройства с искусственным интеллектом могут рассматриваться как помощь в самоскрининге у лиц высокого риска и для своевременного обращения за медицинской помощью. Однако это не медицинские скрининговые инструменты, и они не должны заменять медицинский мониторинг сна для диагностики (1, A).

Как следует использовать полисомнографию (ПСГ) и домашнее тестирование на обструктивное апноэ сна (HSAT) в диагностике обструктивного апноэ сна у взрослых? ПСГ является золотым стандартом диагностики обструктивного апноэ сна у взрослых (1, A). Она рекомендуется как первый выбор при сложных случаях, особенно при наличии сопутствующих расстройств сна, а также у лиц с профессиями высокого риска (1, A). ПСГ также предпочтительна для точной оценки эффективности лечения и последующего наблюдения (1, A). HSAT рекомендуется для диагностики клинически подозреваемого неосложнённого обструктивного апноэ сна умеренной и тяжёлой степени, но не должна использоваться для исключения этого диагноза (1, A). Её также можно применять у госпитализированных пациентов с ограниченной подвижностью или при критическом состоянии, требующем быстрого вмешательства (1, A). HSAT может служить дополнительным инструментом для оценки ответа на лечение и наблюдения (1, A). Её не рекомендуется использовать для общего скрининга бессимптомных лиц или для диагностики лёгкого обструктивного апноэ сна (1, A).

Каковы диагностические критерии и классификация тяжести обструктивного апноэ сна у взрослых? Для диагностики обструктивного апноэ сна у взрослых рекомендуются критерии ICSD-3-TR (1, A). В условиях первичной помощи при ограниченных ресурсах могут использоваться упрощённые критерии, включающие анамнез, физикальное обследование и пульсоксиметрию (1, A). Тяжесть обструктивного апноэ сна следует классифицировать главным образом по индексу апноэ-гипопноэ (AHI), а минимальная ночная сатурация кислорода должна использоваться как дополнительный показатель выраженности гипоксемии (1, A). Новые индексы, такие как HB и SBII, можно учитывать при оценке сердечно-сосудистого риска и риска сопутствующих заболеваний (2, B).

Как следует оценивать фенотипы и эндотипы обструктивного апноэ сна? Универсально принятого стандарта фенотипирования не существует. В клинической практике обычно используют категории по симптомам: фенотип с преобладанием выраженной дневной сонливости, фенотип с преобладанием нарушения и фрагментации сна и бессимптомный/малосимптомный фенотип (1, B). Оценка фенотипа должна включать демографические данные, симптомы, анамнез, данные ПСГ и валидированные опросники (1, B). Эндотипирование можно проводить с использованием четырёх физиологических признаков: критического давления закрытия, порога пробуждения, коэффициента петли и реактивности мышц верхних дыхательных путей (1, B). Для оценки эндотипов обструктивного апноэ сна могут использоваться такие методы, как титрование давления CPAP и мониторинг пищеводного давления (1, B). Альтернативно эндотипы можно оценивать с помощью расширенного анализа сигналов ПСГ (2, B). Индивидуальная оценка пациентов с обструктивным апноэ сна также может включать поддающиеся лечению признаки, в том числе дневные функциональные нарушения, например выраженную дневную сонливость, сопутствующие расстройства сна, например бессонницу, специфические факторы высокого риска, например ожирение, а также основные патофизиологические механизмы, описываемые в рамках PALM (2, B).

Какие осложнения и риски для безопасности следует считать приоритетными у взрослых с обструктивным апноэ сна? У взрослых с обструктивным апноэ сна следует целенаправленно мониторировать сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярные заболевания, метаболические нарушения, когнитивные нарушения и риски, связанные с безопасностью на транспорте и на работе (1, A). Также рекомендуется оценивать другие потенциальные риски, включая злокачественные новообразования, депрессию, хронический кашель, астму и хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ) (1, B).

Как следует проводить комплексное ведение взрослых с обструктивным апноэ сна? Комплексное ведение взрослых с обструктивным апноэ сна должно быть мультидисциплинарным, индивидуализированным и долгосрочным, с учётом тяжести заболевания, этиологии, образа жизни и предпочтений пациента (1, A). Всем пациентам рекомендуются модификация образа жизни, включая контроль питания, отказ от алкоголя, прекращение курения, осторожное применение или отказ от седативно-снотворных средств и других препаратов, способных вызывать или усугублять обструктивное апноэ сна, соблюдение гигиены сна и регулярную физическую активность (1, A). При позиционно-зависимом обструктивном апноэ сна рекомендуется позиционная терапия (1, A). Рекомендуется активное снижение массы тела с пошаговой стратегией, основанной на индексе массы тела (1, A).

Каковы показания к терапии положительным давлением в дыхательных путях (PAP) у взрослых с обструктивным апноэ сна? Терапия PAP рекомендуется как лечение первой линии у взрослых с обструктивным апноэ сна умеренной и тяжёлой степени (AHI ≥ 15 событий/ч) (1, A). Её также можно рассматривать у пациентов с лёгким обструктивным апноэ сна при наличии сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний, артериальной гипертензии, диабета, ХОБЛ либо выраженных симптомов, таких как дневная сонливость, когнитивные нарушения, бессонница или депрессия, а также у пациентов в периоперационном периоде (1, B).

Как следует выбирать режимы PAP у взрослых с обструктивным апноэ сна? CPAP, APAP и BPAP сопоставимы по эффективности, безопасности и приверженности. Из-за меньшей стоимости в качестве режима по умолчанию рекомендуется CPAP (1, A). APAP рекомендуется пациентам, не переносящим CPAP, а также при позиционном, стадийно-зависимом или связанном с алкоголем обструктивном апноэ сна либо при значительных колебаниях массы тела (1, A). У бессимптомных пациентов рекомендуется CPAP или APAP (1, A). BPAP показан, если обструктивные события сохраняются при давлении CPAP ≥ 15 см вод. ст. (1 см вод. ст. = 0,098 кПа), при непереносимости высоких давлений CPAP либо при обструктивном апноэ сна на фоне хронических гиповентиляционных расстройств, таких как ХОБЛ, нервно-мышечные заболевания или синдром гиповентиляции при ожирении (1, A).

Каковы принципы и порядок титрования PAP? Титрование давления PAP рекомендуется до начала терапии (1, A). Полноночное ручное титрование в лаборатории во время ПСГ является золотым стандартом (1, A). При обструктивном апноэ сна умеренной и тяжёлой степени приемлемы альтернативы в виде лабораторного титрования в сокращённую ночь или домашнего автоматического титрования (1, A). Ручное титрование предпочтительнее автоматического у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, тяжёлым заболеванием лёгких, нервно-мышечным заболеванием, перенесённой увулопалатофарингопластикой, потребностью в ночной кислородотерапии или ожидаемой десатурацией по причинам, не связанным с обструктивным апноэ сна, например при гиповентиляции или синдромах центрального апноэ сна (1, A).

Как можно улучшить приверженность терапии PAP? Рекомендуется структурированная система регулярного наблюдения, включающая телемедицину, то есть дистанционный мониторинг, консультации по телефону или видеосвязи, приложения с искусственным интеллектом и для смартфонов, а также поведенческие или психосоциальные вмешательства, например мотивационное усиление и мотивационное интервьюирование (1, A).

Каковы показания к терапии оральными аппаратами? Терапия оральными аппаратами рекомендуется при первичном храпе и обструктивном апноэ сна лёгкой и умеренной степени (1, A). Её также рекомендуют как альтернативу или дополнение для пациентов с плохой переносимостью или недостаточной приверженностью к PAP (1, A). Индивидуально изготовленные оральные аппараты предпочтительнее стандартных, поскольку они улучшают приверженность и эффективность (1, A).

Каковы показания к миофункциональной терапии ротоглотки? Миофункциональная терапия ротоглотки рекомендуется как дополнительная или комбинированная терапия у пациентов с обструктивным апноэ сна (1, A).

Каковы показания к хирургическому лечению верхних дыхательных путей? Хирургическое лечение верхних дыхательных путей можно рассматривать у взрослых с выраженными анатомическими изменениями, которые не переносят терапию PAP или не соблюдают её, после тщательной оценки возможной пользы и рисков (1, A).

Каковы показания к фармакотерапии? Фармакотерапия не рекомендуется как рутинное лечение всех взрослых с обструктивным апноэ сна (1, A). Её можно рассматривать как дополнительное лечение при определённых фенотипах или поддающихся лечению признаках, таких как дневная сонливость, бессонница или ожирение, при соответствующем отборе пациентов (1, B). При дневной сонливости, связанной с обструктивным апноэ сна: после тщательной клинической оценки препараты, повышающие бодрствование, можно рассматривать у пациентов с дневной сонливостью, связанной с обструктивным апноэ сна, если выполняется одно или несколько из следующих условий: 1. Сохраняющаяся дневная сонливость несмотря на адекватную и приверженную стандартную терапию обструктивного апноэ сна, включая CPAP, терапию оральным аппаратом или хирургическое лечение, при исключении других причин сонливости; 2. Наличие дневной сонливости у пациентов, которые отказываются от стандартной терапии обструктивного апноэ сна, не переносят её или не соблюдают; 3. Дневная сонливость, существенно ухудшающая качество жизни, мешающая работе или учёбе либо значительно повышающая риск дорожно-транспортных или производственных несчастных случаев, например при документированных несчастных случаях или ситуациях, близких к аварии (консенсус экспертов; без градации). У пациентов с сохраняющейся дневной сонливостью несмотря на адекватную и приверженную терапию обструктивного апноэ сна для уменьшения дневной сонливости рекомендуется солриамфетол или модафинил (1, A). У пациентов с дневной сонливостью, которые отказываются от стандартной терапии обструктивного апноэ сна или не переносят её, рекомендуется индивидуализированное лечение солриамфетолом (1, A), а модафинил можно рассматривать (2, B). Во время фармакотерапии рекомендуется продолжать разъяснение и побуждать пациента начать или возобновить стандартную терапию обструктивного апноэ сна. При COMISA: с учётом межиндивидуальной вариабельности ответа на лечение можно кратковременно использовать небензодиазепиновые снотворные для уменьшения симптомов бессонницы (1, B). Если небензодиазепиновые снотворные необходимы, их следует применять под тщательным наблюдением или в сочетании с терапией CPAP (1, B). Бензодиазепины не рекомендуются для лечения COMISA (1, A). При обструктивном апноэ сна на фоне ожирения: у пациентов с обструктивным апноэ сна умеренной и тяжёлой степени, осложнённым ожирением, у которых не удалось добиться достаточного контроля несмотря на структурированные мероприятия по снижению массы тела, включая диетические изменения и физические упражнения, в качестве дополнительной терапии можно рассматривать двойные агонисты рецепторов GIP/GLP-1, например тирзепатид (1, A).

Как индивидуализировать лечение на основе фенотипа и эндотипа? У взрослых с обструктивным апноэ сна можно рассматривать индивидуализированную лечебную стратегию, основанную на фенотипах и эндотипах заболевания (1, B).

Как следует планировать долгосрочное наблюдение взрослых с обструктивным апноэ сна? При наблюдении следует оценивать симптомы, качество жизни, связанное со сном, субъективное качество сна, приверженность лечению, нежелательные явления и удовлетворённость пациента и семьи (1, A). Для этого могут использоваться опросники (ESS, PSQI, SF) и объективные методы (ПСГ, HSAT, пульсоксиметрия, MSLT, MWT) (1, A). Интервалы наблюдения следует подбирать в зависимости от лечения; при терапии PAP рекомендуются визиты через 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца, а затем каждые 6–12 месяцев при стабильном состоянии (1, A).

Каковы основные области применения телемедицины в комплексном ведении обструктивного апноэ сна? Телемедицина полезна для дистанционной диагностики, лечения и наблюдения. Её рекомендуется использовать для повышения приверженности терапии PAP (1, A). Можно рассматривать дистанционные диагностические маршруты, сочетающие HSAT с электронными опросниками (2, B). Для обеспечения безопасности и эффективности следует внедрять меры контроля качества (1, A). Оценка по системе Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) и отчетность по системе Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare (RIGHT). Вопрос 1: Рекомендация 1: Вопрос 2: Рекомендация 2: Вопрос 3: Рекомендация 3: Вопрос 4: Рекомендация 4: Вопрос 5: Рекомендация 5: Вопрос 6: Рекомендация 6: Вопрос 7: Рекомендация 7: Вопрос 8: Рекомендация 8: Вопрос 9: Рекомендация 9: Вопрос 10: Рекомендация 10: Вопрос 11: Рекомендация 11: Вопрос 12: Рекомендация 12: Вопрос 13: Рекомендация 13: Вопрос 14: Рекомендация 14: Вопрос 15: Рекомендация 15: Вопрос 16: Рекомендация 16: Вопрос 17: Рекомендация 17: Вопрос 18: Рекомендация 18:22