Что скрывается под поверхностью: спайкообразование и риск повреждения при лапароскопии после абдоминопельвических операций

Цель: Спайки после ранее перенесённых абдоминопельвических операций повышают риск повреждения внутренних органов при лапароскопическом входе, однако современные оценки этого риска ограничены. Мы стремились: а) количественно оценить риск пупочных спаек в зависимости от числа и типа предшествующих операций; б) оценить риск висцерального повреждения при входе через пупок; в) разработать прогностические модели риска спаек и повреждения.

Дизайн: Практическое проспективное когортное исследование, проведённое с января 2018 по декабрь 2023 года.

Условия: Третичный гинекологический учебный стационар в Австралии с региональной площадкой для набора пациентов.

Участники: Последовательно включённые пациентки, которым выполняли плановую гинекологическую лапароскопию (n=823): случаи с ранее перенесённой лапаротомией/лапароскопией (n=534) и контрольная группа без предшествующих абдоминопельвических операций (n=289).

Вмешательства: Наблюдательное исследование; техника входа определялась хирургом.

Измерения: Хирурги документировали спайки передней брюшной стенки, расстояние от пупка и вовлечение сальника/внутренних органов. Спайки на расстоянии ≤2 см от пупка классифицировали как «спайки высокого пупочного риска». Логистические модели оценивали связь с хирургическим анамнезом и способом входа; взвешенная регрессия и перекрёстная проверка подтверждали устойчивость моделей.

Результаты: Спайки значительно чаще выявлялись у пациенток с предшествующими операциями (33,7% при ≤2 и 50,3% при ≥3) по сравнению с пациентками без предшествующих операций (7,6%, p<0,001). Аналогичная градация наблюдалась для спаек высокого пупочного риска: от 0,7% при отсутствии предшествующих операций до 14,7% при ≤2 и 29,7% при ≥3 предшествующих операциях. Риск спаек дополнительно возрастал при увеличении числа лапаротомий, достигая 69,0% в целом и 40,5% для спаек высокого пупочного риска после ≥3 лапаротомий. Лапаротомии по средней линии ассоциировались с наибольшей нагрузкой: общие спайки выявлялись у 60,0% после одной и у 100% после ≥2 операций, а спайки высокого пупочного риска — у 36,0% и 60,0% соответственно. Низкие поперечные разрезы были связаны с промежуточным риском, который возрастал до 64,3% в целом и 35,7% для спаек высокого пупочного риска после ≥3 операций. Висцеральное повреждение в целом было редким (0,49%), но чаще возникало у пациенток с большим числом лапаротомий и при доступе по средней линии. Модель риска спаек высокого пупочного риска продемонстрировала хорошую дискриминацию (AUC 0,807; чувствительность 71,8%; специфичность 81,1%; отрицательная прогностическая ценность 96,1%).

Вывод: Увеличение числа ранее перенесённых абдоминопельвельвических операций, особенно многократных лапаротомий и лапаротомий по средней линии, резко повышает риск пупочных спаек. Прогностические модели на основе анамнеза могут помочь безопаснее планировать индивидуализированный лапароскопический доступ.