Прекращение эпидуральной аналгезии перед анестезией повышает эффективность перехода от длительной эпидуральной аналгезии родов к эпидуральной хирургической анестезии: проспективное когортное исследование с изучением механизмов методом МРТ

Введение: Переход от эпидуральной аналгезии родов (ЭАР) к эпидуральной хирургической анестезии (ЭХА) — распространённая клиническая процедура в акушерской практике. Однако частота её неудачи остаётся неприемлемо высокой — по данным предыдущих исследований, 15–38%, что существенно угрожает безопасности матери и новорождённого, в том числе повышает потребность в общей анестезии и риск связанных с ней неблагоприятных исходов. Целью исследования была оценка влияния прекращения ЭАР перед анестезией на эффективность перехода от длительной ЭАР (≥8 ч) к ЭХА, а также изучение лежащих в основе этого анатомических и физиологических механизмов с помощью МРТ поясничного отдела позвоночника.

Методы: Комплексное исследование включало два взаимодополняющих компонента: проспективное когортное исследование и контролируемое исследование методом МРТ до и после прекращения ЭАР. В проспективное когортное исследование вошли 167 рожениц, которым требовался переход от длительной ЭАР (≥8 ч) к ЭХА. В зависимости от предпочтений клинической практики и факторов, связанных с пациентками, их распределили в группу S (ЭАР прекращали за ≥30 мин до начала ЭХА, n=77) или группу NS (ЭАР продолжали до начала ЭХА, n=88). Основным исходом была частота неудачи ЭХА; вторичными исходами — эффективность интраоперационного обезболивания (оценка висцеральной и послеоперационной боли по визуальной аналоговой шкале [ВАШ]), качество мышечной релаксации и удовлетворённость матери. Для учёта потенциальных вмешивающихся факторов, влиявших на распределение по группам, применяли многофакторную логистическую регрессию. В исследовании методом МРТ участвовали 11 рожениц, которым проводили поясничную МРТ в положении на спине с отклонением матки влево через 2 ч после родоразрешения (активная фаза ЭАР) и через 24 ч после родоразрешения (фаза после прекращения ЭАР). На уровнях L1–L5 оценивали площадь дурального мешка (ДМ), площадь эпидурального пространства (ЭП) и значения коэффициента диффузии (ADC) в спинномозговых ганглиях. Все количественные измерения объёмов по данным МРТ выполняли два опытных врача-рентгенолога по стандартизированному протоколу сегментации для повышения надёжности результатов.

Результаты: В когортном исследовании частота неудачи ЭХА в группе S была значительно ниже, чем в группе NS (13,0% против 29,5%; P=0,014). В группе S также отмечались более эффективное интраоперационное обезболивание, лучшая мышечная релаксация и более высокая удовлетворённость матерей. Многофакторная логистическая регрессия с поправкой на массу тела матери и длительность ЭАР подтвердила, что большая продолжительность перерыва в ЭАР независимо связана со снижением вероятности неудачи ЭХА (отношение шансов 0,986; 95% ДИ 0,977–0,996; P=0,006). По данным МРТ, через 2 ч после родоразрешения по сравнению с 24 ч площадь ДМ была значительно меньше, а площадь ЭП — значительно больше на всех поясничных уровнях. Скопление жидкости в эпидуральном пространстве через 2 ч наблюдалось у 18,2% рожениц. Значимых различий значений ADC в спинномозговых ганглиях не выявлено, что указывает на отсутствие отёка нервной ткани.

Выводы: Прекращение ЭАР минимум за 30 мин до начала анестезии значительно повышает эффективность перехода от длительной ЭАР к ЭХА, снижая частоту неудач, улучшая качество анестезии и исходы для матери. Возможными механизмами неудачи перехода являются обусловленные ЭАР расширение эпидурального пространства, сдавление дурального мешка и сохраняющееся действие местных анестетиков низкой концентрации, возможно связанное со скоплением жидкости в эпидуральном пространстве; прекращение ЭАР перед анестезией может уменьшать выраженность этих изменений.

Регистрация исследования: ChiCTR2100047772 (проспективное когортное исследование, зарегистрировано в Китайском реестре клинических исследований 26 июня 2021 г.); ChiCTR2200059311 (исследование методом МРТ, зарегистрировано в Китайском реестре клинических исследований 28 апреля 2022 г.).