Хроническая боль и скованность после тотального эндопротезирования коленного сустава: всесторонний обзор механизмов, диагностики и лечения с учётом фенотипа

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) уменьшает боль и восстанавливает функцию у большинства пациентов с терминальной стадией заболевания коленного сустава. Однако у клинически значимой части пациентов сохраняются боль, скованность или оба симптома, несмотря на надёжную фиксацию и правильное положение эндопротеза. Эти «скрытые неудачи» не отражаются должным образом в показателях выживаемости эндопротеза, но приводят к ограничению повседневной активности, неудовлетворённости пациентов и непропорционально высоким затратам: расходы на лечение скованности коленного сустава в течение двух лет примерно в 1,5–7,5 раза выше, чем при отсутствии скованности. В этом обзоре три направления исследований, обычно рассматриваемые отдельно, объединены в рамках фенотип-ориентированного подхода.

Методы: Проведён всесторонний нарративный обзор с систематизированным тематическим анализом. В PubMed/MEDLINE, Web of Science и Google Scholar выполнен поиск публикаций с 30 октября 2025 года по 1 мая 2026 года: найдено 467 записей, из которых 239 соответствовали критериям включения и были использованы при синтезе данных.

Результаты: Клинически значимая хроническая боль развивается примерно у 10–30% пациентов после ТЭКС, скованность — приблизительно у 1–7%. Боль с выраженным влиянием на повседневную жизнь сохраняется примерно у каждого пятого пациента с хронической болью, а признаки нейропатической боли выявляются у трети — половины таких пациентов. По современным оценкам, доля неудовлетворённых результатом операции составляет скорее 7–14%, а не исторически принятую «одну пятую»; главные причины неудовлетворённости — сохраняющиеся боль и скованность. Симптомы обусловлены взаимодействием механических, фиброзных, инфекционных, нейропатических, центральных и психосоциальных механизмов. Предложено выделять шесть практических фенотипов: преимущественно болевой при сохранённом объёме движений, преимущественно со скованностью, сочетание боли и скованности, преимущественно нейропатический, с центральной сенситизацией и артрофиброз с истинным механическим блоком. Диагностика, профилактика и лечение организованы с учётом этих фенотипов и включают стратификацию риска, особенности хирургической техники, манипуляции под анестезией (средний прирост объёма движений около 30–47°, частота неудач — около 6%), артролиз, ревизионное эндопротезирование и междисциплинарное лечение боли.

Выводы: Хроническая боль и скованность — незаметная изнанка успеха эндопротезирования: редко заметная по показателям выживаемости эндопротеза, но часто встречающаяся в клинической практике. Наиболее перспективный путь от технически успешной операции к полноценному восстановлению — подбирать лечение с учётом фенотипа и прибегать к повторной операции только при наличии механического дефекта, который можно устранить, а не тогда, когда необходимо воздействовать на нервную систему.

Введение/Цель: Методы: Результаты: Выводы: