БЦЖ-ассоциированный синдром восстановления иммунитета и отсроченное появление донорского химеризма после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентки с Т−B−NK+ ТКИН: успешный случай лечения без кортикостероидов

Введение: Тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) — жизнеугрожающее заболевание, требующее ранней трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). В регионах, где вакцинацию против туберкулёза вакциной БЦЖ проводят всем новорождённым, диссеминированная инфекция, вызванная БЦЖ, значительно осложняет течение заболевания у детей грудного возраста. После ТГСК синдром восстановления иммунитета (СВВИ) создаёт дополнительные трудности, особенно у пациентов с активной микобактериальной инфекцией и смешанным химеризмом.

Описание случая: У девочки грудного возраста с Т−B−NK+ ТКИН после плановой вакцинации БЦЖ развилась диссеминированная инфекция, вызванная БЦЖ. В возрасте 6 месяцев ей выполнили ТГСК от HLA-совместимого родственного донора без режима кондиционирования в соответствии с рекомендациями EBMT/ESID для пациентов с Т−B−NK+ ТКИН. На двух ранних сроках — на 14-й и 28-й день после трансплантации — донорский химеризм не определялся, что первоначально вызвало подозрение на несостоятельность трансплантата. В этот период у пациентки развился парадоксальный БЦЖ-ассоциированный СВВИ, прогрессировали лимфаденит и лихорадка; однако эти проявления в конечном итоге совпали с первым появлением донорских клеток, а не с утратой трансплантата. Кортикостероиды не применяли из-за риска инфекции и отторжения трансплантата. Вместо этого интенсификация многокомпонентной противомикобактериальной терапии с добавлением амикацина и кларитромицина привела к клиническому улучшению. В дальнейшем выявлен стабильный смешанный донорский химеризм: 21% на 40-й день, 23% на 60-й день и 51% через 8 месяцев; отмечалось постепенное восстановление донорских Т-клеток, а реакция «трансплантат против хозяина» отсутствовала. При последнем наблюдении, примерно через 16 месяцев после ТГСК, состояние пациентки оставалось удовлетворительным.

Заключение: Этот случай демонстрирует диагностические и терапевтические трудности ведения пациентов с ТКИН и БЦЖ-инфекцией после ТГСК. Отрицательный результат раннего исследования химеризма не всегда свидетельствует о несостоятельности трансплантата; при ухудшении состояния на фоне восстановления иммунитета после ТГСК следует учитывать возможность парадоксального СВВИ. Полученные данные позволяют предположить, что консервативная тактика с отказом от кортикостероидов и интенсификацией противомикобактериальной терапии может улучшить исходы.