Длительно действующий мускариновый антагонист как альтернатива ингаляционным глюкокортикостероидам при лёгкой астме с низким уровнем воспаления 2-го типа: рандомизированное перекрёстное исследование не меньшей эффективности

Введение: При астме с низким уровнем воспаления 2-го типа ответ на ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) часто менее выражен, однако оптимальные стратегии базисной терапии этого фенотипа пока недостаточно определены.

Цель: Оценить, не уступают ли длительно действующие мускариновые антагонисты ИГКС у пациентов с лёгкой астмой и низким уровнем воспаления 2-го типа.

Методы: В этом многоцентровом прагматическом рандомизированном открытом перекрёстном исследовании взрослых пациентов с лёгкой астмой и низким уровнем воспаления 2-го типа (число эозинофилов в крови <300/мкл, а также либо фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) <25 ppb, либо содержание эозинофилов в мокроте <3%) рандомизировали в соотношении 1:1 для получения ИГКС в течение 6 месяцев с последующим переходом на длительно действующий мускариновый антагонист в течение следующих 6 месяцев или в обратной последовательности. Первичной конечной точкой была комбинированная оценка успеха лечения. Не меньшую эффективность устанавливали, если нижняя граница 95% доверительного интервала (ДИ) для разницы частоты успешного лечения превышала −10 процентных пунктов.

Результаты: Из 150 рандомизированных пациентов обе фазы завершили 89 (популяция по протоколу). Частота успешного лечения при применении длительно действующего мускаринового антагониста была на 7,9 процентного пункта выше, чем при применении ИГКС (95% ДИ от −2,9 до 18,8; P<0,001), что согласовывалось с результатами двух анализов всех рандомизированных пациентов (разница рисков 4,1–4,2 процентного пункта). В другом анализе всех рандомизированных пациентов, в котором все незавершённые фазы расценивали как неудачу лечения, не меньшая эффективность не была установлена (−3,3 процентного пункта; 95% ДИ от −11,3 до 4,5), хотя при использовании метода подстановки данных от пациентов без ответа на лечение для восполнения пропущенных данных она подтверждалась (одностороннее P=0,020). Благоприятный эффект был более выражен у пациентов младше 65 лет. Частота обострений значимо не различалась, а контроль симптомов и функция лёгких оставались стабильными в обеих фазах.

Выводы: У пациентов с лёгкой астмой и низким уровнем воспаления 2-го типа монотерапия длительно действующим мускариновым антагонистом может не уступать ИГКС и рассматриваться как альтернативный вариант базисной терапии у тщательно отобранных пациентов.