Лекарственная терапия бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма — наиболее распространённое хроническое заболевание органов дыхания у детей; во всём мире ею страдают около 14% детей. Для астмы характерны хроническое воспаление дыхательных путей, гиперсекреция слизи и гиперреактивность бронхов. На бронхиальную астму у ребёнка указывает триада симптомов: свистящее дыхание, одышка и кашель. У взрослых диагноз астмы можно подтвердить с помощью спирометрии, однако диагностика и лечение астмы у детей представляют сложности. При установлении диагноза в этой возрастной группе могут быть полезны тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, оценка факторов-триггеров, ответа на бронхолитики, семейного анамнеза и уровня FeNO.

Бронхиальную астму следует подозревать у детей с эпизодами свистящего дыхания при наличии следующих симптомов: свистящее дыхание или кашель, усиливающиеся при физической нагрузке или активности; свистящее дыхание или кашель во время смеха или плача при отсутствии явных признаков респираторной инфекции; аллергические заболевания в анамнезе (экзема или аллергический ринит) либо астма у родственников первой степени родства; клиническое улучшение в течение 2–3 месяцев терапии препаратами базисной терапии и ухудшение после её прекращения; симптомы, провоцируемые инфекциями верхних дыхательных путей, физической нагрузкой, стрессом, а также воздействием аллергенов и табачного дыма.

В статье главным образом представлены подходы к лечению бронхиальной астмы у детей в соответствии с рекомендациями Координационного комитета Национальной образовательной и профилактической программы по астме (NAEPPCC) и Национального института сердца, лёгких и крови (NHLBI). Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) недавно опубликовала рекомендации по лечению астмы.

Альбутерол (сальбутамол), левальбутерол и тербуталин применяют для быстрого купирования симптомов и в качестве препаратов неотложной терапии, поскольку они устраняют бронхоконстрикцию.

Формотерол и салметерол относятся к длительно действующим β2-агонистам. Формотерол стимулирует внутриклеточную аденилатциклазу и повышает уровень циклического АМФ, вызывая расслабление гладкой мускулатуры бронхов. В рекомендациях GINA комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида с формотеролом также используют в качестве препарата для облегчения симптомов и быстрого купирования приступов.

Тиотропий — длительно действующий антагонист мускариновых рецепторов, блокирующий M3-рецепторы гладкой мускулатуры лёгких и вызывающий бронходилатацию.

К часто применяемым ингаляционным глюкокортикостероидам относятся будесонид, флутиказон и мометазон. Ингаляционные глюкокортикостероиды подавляют воспаление дыхательных путей и снижают экспрессию провоспалительных медиаторов. Они также способствуют профилактике ремоделирования дыхательных путей. Кроме того, глюкокортикостероиды усиливают экспрессию β2-рецепторов в лёгких и повышают ответ на терапию короткодействующими и длительно действующими β2-агонистами.

К часто применяемым системным глюкокортикостероидам относятся преднизолон, дексаметазон и метилпреднизолон. Системные глюкокортикостероиды уменьшают гиперреактивность и воспаление дыхательных путей, улучшают функцию лёгких и качество жизни, а также снижают летальность при тяжёлом обострении. Кроме того, они уменьшают проницаемость капилляров, отёк дыхательных путей и секрецию.

Модификатор лейкотриенов монтелукаст — антагонист лейкотриеновых рецепторов, выпускаемый в зависимости от возраста в форме гранул или жевательных таблеток. Это альтернативный вариант терапии, который применяют как в монотерапии, так и в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами в зависимости от тяжести и степени контроля астмы. Лейкотриены LTC4, LTD4 и LTE4 — мощные медиаторы антиген-индуцированного сокращения гладкой мускулатуры. Монтелукаст блокирует действие этих соединений на уровне рецепторов и предотвращает бронхоконстрикцию. Кроме того, лейкотриены связываются с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами (CysLT). Монтелукаст блокирует рецептор CysLT1 и снижает выраженность воспаления. Зафирлукаст также является рекомендованным вариантом терапии.

Зилеутон — ингибитор 5-липоксигеназы (5-LOX), подавляющий образование лейкотриенов и уменьшающий воспаление дыхательных путей.

К стабилизаторам мембран тучных клеток, применяемым при астме, относятся кромогликат натрия (кромолин натрия) и недокромил (вне зарегистрированных показаний). Кромолин натрия подавляет дегрануляцию тучных клеток после воздействия антигенов и высвобождение медиаторов из тучных клеток. Кромолин также уменьшает бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, приёмом аспирина, холодным воздухом и воздействием загрязнителей окружающей среды.

Теофиллин ингибирует фосфодиэстеразу III и аденозиновые рецепторы. Он вызывает бронходилатацию за счёт расслабления гладкой мускулатуры вследствие ингибирования фосфодиэстеразы III и обладает профилактическим действием.

Омализумаб — моноклональное антитело, препятствующее связыванию IgE с рецепторами IgE на поверхности тучных клеток и предотвращающее дегрануляцию тучных клеток и высвобождение провоспалительных медиаторов, таких как IL-4, IL-5 и IL-13.

Меполизумаб — антагонист IL-5. IL-5 — основной цитокин, отвечающий за созревание, рекрутирование и активацию эозинофилов. Применение меполизумаба приводит к уменьшению эозинофилии и воспаления дыхательных путей.

Бенрализумаб связывается с α-субъединицей рецептора интерлейкина-5, снижая активацию эозинофилов. Бенрализумаб также уменьшает антителозависимую клеточно-опосредованную цитотоксичность.

Дупилумаб — антитело класса IgG4, подавляющее передачу сигналов IL-4 и IL-13 за счёт связывания с α-субъединицей рецептора IL-4, что препятствует высвобождению провоспалительных цитокинов и хемокинов.

Подкожная аллерген-специфическая иммунотерапия при астме заключается во введении специфических экзогенных аэроаллергенов, к которым подтверждена сенсибилизация. Необходимыми условиями являются документально подтверждённая гиперчувствительность к конкретному аллергену по результатам кожного тестирования через 15–20 минут и наличие антиген-специфических антител IgE в образце крови.

Лекарственные препараты, биологические препараты и иммунотерапия при бронхиальной астме у детей

Короткодействующие β2-агонисты (SABA)

Длительно действующие β2-агонисты (LABA)

Длительно действующие антагонисты мускариновых рецепторов (LAMA)

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ICS)

Системные глюкокортикостероиды

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LTRA)

Ингибитор 5-липоксигеназы

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Метилксантины

Антитело против IgE

Моноклональное антитело против интерлейкина-5

Моноклональное антитело против α-субъединицы рецептора интерлейкина-5

Моноклональное антитело против α-субъединицы рецептора интерлейкина-4

Иммунотерапия