Неопределённость целей лечения на раннем этапе как препятствие для регионарной аналгезии и фактор ухудшения дыхания при травматических переломах рёбер: анализ с использованием взвешивания по вероятности лечения

Цель: Пациенты с множественными переломами рёбер (≥3), госпитализированные в отделение интенсивной терапии (ОИТ), имеют высокий риск раннего ухудшения дыхания, для предотвращения которого необходима своевременная и эффективная аналгезия. Несмотря на широкие рекомендации по применению мультимодальных стратегий обезболивания, их реализация в реальной практике может зависеть от вариабельности ранних клинических решений, включая неопределённость целей лечения (TGU). Целью исследования было оценить связь между неопределённостью целей лечения на раннем этапе, выбором стратегии обезболивания и респираторными исходами у тяжело травмированных пациентов с переломами рёбер.

Методы: В одноцентровое обсервационное когортное исследование включили 236 взрослых пациентов ОИТ с ≥3 переломами рёбер, подтверждёнными лучевыми методами, которым при поступлении не требовалась инвазивная искусственная вентиляция лёгких (2020–2024 годы). Неопределённость целей лечения в первые 48 часов оценивали при слепом анализе электронных медицинских карт как показатель вариабельности ранней расстановки приоритетов в оказании медицинской помощи. Стратегии обезболивания классифицировали как регионарную аналгезию (RA), преимущественно системную аналгезию (SA) или консервативное мультимодальное лечение. Первичной конечной точкой было ухудшение дыхания, определяемое как совокупность усиления респираторной поддержки, эндотрахеальной интубации или лёгочных осложнений, потребовавших вмешательства. Связи оценивали с использованием перекрывающего взвешивания по вероятности лечения и регрессионных моделей с поправками.

Результаты: Высокую неопределённость целей лечения выявили у 39,8% пациентов; она была связана с более высокой вероятностью ухудшения дыхания (скорректированное отношение шансов [ОШ] 2,48; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,35–4,58; p = 0,004). Пациенты с высокой неопределённостью целей лечения реже получали регионарную аналгезию (p = 0,01). Во взвешенной когорте регионарная аналгезия была связана с меньшей вероятностью ухудшения дыхания по сравнению с преимущественно системной аналгезией (скорректированное ОШ 0,44; 95% ДИ 0,23–0,85; p = 0,01).

Выводы: У пациентов ОИТ с множественными переломами рёбер неопределённость целей лечения на раннем этапе встречается часто и в этой обсервационной когорте была связана с более редким применением регионарной аналгезии и большей вероятностью ухудшения дыхания. Эти результаты могут указывать на клиническую значимость вариабельности ранней расстановки приоритетов и обосновывают дальнейшую оценку междисциплинарного согласования целей лечения и более стандартизированных протоколов регионарной аналгезии в данной ситуации. Причинно-следственные выводы на основании этого исследования сделать нельзя.