Клинические ориентиры и диагностические ловушки при врожденных ошибках иммунитета: экспертная схема распознавания диагностических паттернов

Врожденные ошибки иммунитета (ВОИ) включают более 600 заболеваний с разнообразными и перекрывающимися клиническими проявлениями. Для преодоления этой сложности врачи используют распознавание диагностических паттернов и клинические ориентиры, однако такие знания, основанные на опыте, редко систематизируются. Целью настоящей работы было собрать и структурировать клинические ориентиры, диагностические ловушки и оговорки, имеющие значение для дифференциальной диагностики ВОИ, в качестве практического учебного материала для врачей, проходящих обучение, и специалистов без узкой специализации.

В рамках структурированного опроса экспертов с описательным (тематическим) синтезом, не являвшегося формальной процедурой достижения консенсуса, были приглашены 20 клинических иммунологов; 12 из них приняли участие (60%). Каждый эксперт представил диагностические ориентиры по шести категориям: настораживающие признаки, требующие обследования на ВОИ; признаки, характерные для отдельных категорий ВОИ; высокоспецифичные (почти патогномоничные) признаки; высокочувствительные признаки; ожидаемый фенотип, включая признаки, исключающие диагноз; и практические клинические наблюдения. При необходимости ответы переводили с испанского на английский, после чего два исследователя кодировали и тематически обобщали их; разногласия разрешали путем консенсуса. Материалы проверяли на наличие противоречий и дополняли известными из литературы клиническими ориентирами, отслеживая источник каждого из них.

Участники представили более 150 диагностических ориентиров. К признакам, которые с высокой степенью согласия считались основаниями для обследования на ВОИ, относились диссеминированная инфекция, вызванная БЦЖ или микобактериями, воспалительное заболевание кишечника с очень ранним началом (в возрасте до 6 лет) и лимфопения у младенца. К высокоспецифичным признакам относились микротромбоцитопения при синдроме Вискотта—Олдрича, инфекции, вызванные каталазоположительными микроорганизмами, при хронической гранулематозной болезни и атаксия с телеангиэктазиями при атаксии-телеангиэктазии. Были выявлены важные оговорки: нормальный средний объем тромбоцитов не исключает синдром Вискотта—Олдрича; нормальная концентрация IgG у пациентов старшего возраста с атаксией-телеангиэктазией может маскировать дефицит антител вследствие их олигоклональной продукции; отсутствие лихорадки при тяжелой бактериальной инфекции скорее указывает на дефицит IRAK4 или MyD88, чем свидетельствует против него. Участники подчеркнули, что клинический фенотип меняется с течением времени и при первичном обследовании пациент может не соответствовать известным диагностическим паттернам.

Этот структурированный опрос экспертов позволил создать практический систематизированный справочный материал для дифференциальной диагностики ВОИ. Ориентиры, диагностические ловушки и оговорки, представленные в восьми таблицах, могут использоваться врачами и обучающимися как учебный материал и источник гипотез при работе с этими редкими заболеваниями. В рамках предварительного качественного сравнения несколько видов практических клинических знаний — алгоритмы принятия решений у постели больного, лабораторные оговорки, рекомендации по условиям окружающей среды и упреждающее ведение — были представлены в ответах универсальных больших языковых моделей, неофициально опрошенных по той же задаче, в меньшем объеме. Это позволяет предположить, что экспертные знания такого рода могут способствовать разработке будущих образовательных материалов и систем поддержки диагностики.