Вмешательства для эрадикации метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) у людей с муковисцидозом

Обоснование: Муковисцидоз (МВ) — генетическое заболевание, характеризующееся рецидивирующими и персистирующими лёгочными инфекциями, вызванными устойчивыми микроорганизмами, что приводит к ухудшению функции лёгких и ранней смерти. Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) — важный возбудитель инфекций у госпитализированных пациентов и опасная инфекция для людей с МВ. Хроническая лёгочная инфекция, вызванная MRSA, может быть связана с худшими клиническими исходами у людей с МВ и более быстрым снижением функции лёгких. Необходимы убедительные данные, которые могли бы однозначно определить тактику эрадикации MRSA при МВ. Представлен обновлённый систематический обзор.

Цель: Оценить эффективность антибактериальной терапии, направленной на эрадикацию MRSA, определить, приводит ли эрадикация к улучшению клинических и микробиологических исходов у людей с МВ, а также выяснить, сопровождаются ли попытки эрадикации MRSA более частым приобретением других устойчивых микроорганизмов, включая Pseudomonas aeruginosa, увеличением частоты нежелательных лекарственных реакций или обоими явлениями.

Методы поиска: Мы провели поиск в Реестре исследований Cochrane по муковисцидозу, PubMed, MEDLINE и трёх регистрах клинических исследований; вручную изучили списки литературы найденных статей и связались с экспертами в данной области. Последний поиск в Реестре исследований Cochrane по муковисцидозу и регистрах клинических исследований выполнен 28 апреля 2026 года.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и квазирандомизированные исследования любых комбинаций местных, ингаляционных, пероральных или внутривенных антибиотиков для лечения MRSA по сравнению с плацебо, стандартным лечением или отсутствием лечения у людей с МВ независимо от возраста и тяжести заболевания.

Исходы: Планировалось оценивать следующие исходы в течение периода до 12 месяцев после терапии: эрадикацию MRSA из образцов дыхательных путей, время до следующего положительного результата на MRSA, качество жизни, изменение по сравнению с исходным уровнем объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, % должного), изменение массы тела (кг), частоту лёгочных обострений и нежелательные явления лечения.1

Риск систематической ошибки: С использованием исходного инструмента Cochrane для оценки риска систематической ошибки мы оценили отдельные домены и определили общий риск систематической ошибки для каждого исследования.

Методы синтеза: Мы применяли стандартную методологию Cochrane, выполняя метаанализы с фиксированным эффектом или представляя результаты в описательном виде. Определённость доказательств оценивали по системе GRADE.

Включённые исследования: В обзор включены пять РКИ с участием 410 человек.

Синтез результатов: Пероральные антибиотики по сравнению с отсутствием лечения. В двух исследованиях с участием 106 человек наблюдение сравнивали с приёмом пероральных триметоприма и сульфаметоксазола в сочетании с рифампицином: в одном исследовании лечение продолжалось две недели одновременно с местной деколонизацией и трёхнедельной санацией окружающей среды, во втором — 21 день одновременно с интраназальным применением мупироцина в течение пяти дней; во втором исследовании к концу периода наблюдения выбыли 29 участников. Пероральные антибиотики, по-видимому, мало влияли или не влияли на приведённые ниже исходы, в отличие от одного исследования с участием 45 человек, досрочно прекращённого из-за результатов, явно свидетельствовавших в пользу лечения. В одном исследовании, где эрадикацию определяли как отрицательные результаты посевов из дыхательных путей на MRSA на 28-й день с сохранением этого результата до 168-го дня (45 участников), лечение, возможно, приводило к более высокой частоте отрицательных посевов по сравнению с наблюдением (отношение шансов (ОШ) 12,6; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,84–55,84; доказательства низкой определённости). К 168-му дню наблюдения различия между группами могли отсутствовать или быть минимальными (ОШ 1,17; 95% ДИ 0,31–4,42); аналогичные результаты получены в одном исследовании, где успешную эрадикацию определяли как отсутствие MRSA как минимум в трёх образцах в течение шестимесячного наблюдения (ОШ 2,74; 95% ДИ 0,64–11,75; доказательства низкой определённости). Лечение, возможно, приводило к увеличению ОФВ1 (% должного) по сравнению с исходным уровнем (разность средних 5,67%; 95% ДИ 1,43–9,90; 2 исследования, 58 участников; доказательства низкой определённости). Различия между группами по качеству жизни, частоте лёгочных обострений, нежелательным явлениям или массе тела могли отсутствовать либо быть минимальными; при этом в одном исследовании лечение сопровождалось меньшей частотой госпитализаций к 168-му дню (P = 0,01). Все эти доказательства имели низкую определённость.

Ингаляционные антибиотики по сравнению с плацебо. В двух исследованиях (275 рандомизированных и 251 проанализированный участник) стандартную дозу ванкомицина сравнивали с плацебо; в одном из исследований с несколькими группами дополнительно изучали высокую дозу. В исследовании с несколькими группами на каждом сроке оценки, вплоть до одного месяца, наблюдалось снижение числа колониеобразующих единиц MRSA. В обоих исследованиях различий по большинству показателей функции лёгких не выявлено, однако лечение, вероятно, увеличивало ОФВ1 (% должного) на 20-й неделе (разность средних 3,55%; 95% ДИ 0,33–6,77; P = 0,03; 1 исследование, 133 участника; доказательства умеренной определённости). В этом исследовании также не выявлено различий по частоте лёгочных обострений, тогда как в исследовании с несколькими группами более низкая доза ванкомицина увеличивала время до следующего обострения; данные группы плацебо отсутствовали. Данные обоих исследований свидетельствуют о том, что ингаляционные антибиотики, вероятно, мало влияют или не влияют на качество жизни (доказательства от высокой до низкой определённости), частоту нежелательных явлений или обострений (доказательства от низкой до умеренной определённости).

Пероральные антибиотики в сочетании с ингаляционными антибиотиками (ванкомицином) по сравнению с пероральными антибиотиками и плацебо. В одном исследовании (29 рандомизированных и 25 проанализированных участников) комбинированную антибактериальную терапию (ингаляционный и пероральный антибиотики) сравнивали с пероральными антибиотиками и ингаляционным плацебо; эрадикацию определяли как отрицательный результат исследования образца из дыхательных путей на MRSA через один месяц после лечения. Комбинированная антибактериальная терапия, возможно, мало влияла или не влияла на эрадикацию MRSA через три месяца (ОШ 1,63; 95% ДИ 0,19–13,93; доказательства низкой определённости), функцию лёгких (данные для анализа отсутствовали), нежелательные явления (доказательства низкой определённости), качество жизни (доказательства очень низкой определённости) или носительство MRSA в носу.11

Выводы авторов: Ранняя эрадикация MRSA возможна у людей с МВ; данные одного исследования свидетельствуют о том, что активное лечение MRSA может приводить к более высокой доле отрицательных посевов из дыхательных путей через один месяц по сравнению с наблюдением. Однако при более длительном наблюдении лечение, возможно, мало влияло или не влияло на долю участников, у которых сохранялся отрицательный результат на MRSA. В одном исследовании ингаляционных антибиотиков по сравнению с плацебо сообщалось о снижении числа колониеобразующих единиц MRSA при более высокой дозе антибиотика. Отдалённые клинические последствия любого варианта лечения — в отношении функции лёгких, смертности и затрат на медицинскую помощь — остаются неясными. Определённость доказательств оценена от высокой до очень низкой из-за возможной систематической ошибки, связанной с дизайном исследований, высокой доли выбывших участников и небольших размеров выборки. Хотя ранняя эрадикация MRSA из дыхательных путей у людей с МВ может быть возможна, имеющиеся данные не подтверждают эффективность рутинного лечения MRSA дыхательных путей у людей с МВ. Необходимы исследования инфекции MRSA и её лечения в эпоху терапии модуляторами трансмембранного регулятора муковисцидоза.

Финансирование: Обновление 2025 года выполнено в рамках финансирования Cochrane по муковисцидозу со стороны Британского фонда муковисцидоза и Фонда муковисцидоза.

Регистрация: Протокол (2012) DOI: 10.1002/14651858.CD009650. Исходный обзор (2013) DOI: 10.1002/14651858.CD009650.pub2. Обновления обзора: (2015) DOI: 10.1002/14651858.CD009650.pub3; (2018) DOI: 10.1002/14651858.CD123456.pub4; (2022) DOI: 10.1002/14651858.CD009650.pub5.