Повторные операции после хирургического лечения эндометриоза яичников: частота, факторы риска и хирургические подходы

Введение: Эндометриоз яичников — один из наиболее часто диагностируемых подтипов эндометриоза. В отдельных случаях требуется хирургическое лечение, при этом показания к операции со временем менялись. Однако рецидивы заболевания часты, а повторные операции могут снижать овариальный резерв. Данные о частоте повторных операций в отдалённом периоде и факторах риска остаются ограниченными.

Цель: Оценить отдалённый риск повторной операции и факторы, позволяющие его прогнозировать, у пациенток с эндометриозом яичников, подтверждённым хирургически.

Дизайн исследования: По данным национальных регистров Финляндии выявили женщин, которым впервые хирургически подтвердили диагноз эндометриоза яичников и выполнили вмешательство на яичниках при индексной операции в период с 1987 по 2012 год (n = 13 912). Наблюдение продолжалось до 2019 года. Последующие операции выявляли по заранее определённым кодам вмешательств на анатомических участках, где мог локализоваться эндометриоз, при наличии сопутствующего диагноза эндометриоза или аденомиоза; операции в течение 30 дней исключали. Все вмешательства относили к одной из категорий: операции на яичниках, брюшине, при глубоком инфильтративном эндометриозе или другие операции. Сравнивали женщин, перенёсших одну и более операций (в целом и на яичниках), а также пациенток, оперированных в разные периоды (МКБ-9, 1987–1995 годы; МКБ-10, 1996–2012 годы). Накопленный риск повторной операции оценивали методом Каплана—Майера, связанные с ним факторы — с помощью регрессионного анализа Кокса.

Результаты: Медиана продолжительности наблюдения составила 20,7 года (межквартильный размах 14,8–27,2). Кумулятивный риск любой повторной операции и повторной операции на яичниках за 30 лет составил 17,3% и 16,5% соответственно. Медиана времени до первой повторной операции равнялась 3,4 года (межквартильный размах 1,4–7,2), однако последующие повторные операции выполняли раньше — медиана составляла менее 2 лет. Среди женщин, перенёсших повторные операции, реже были роды (61,6% против 70,7%; p < 0,001) и чаще встречалось бесплодие (51,5% против 17,1%; p < 0,001), чем среди перенёсших только одну операцию. Повторные операции чаще выполняли в период МКБ-10, чем в период МКБ-9 (19,0% против 12,4%; p < 0,001), и раньше (медиана 3,1 против 4,5 года; p < 0,001). Хотя при индексной операции единственным диагнозом был эндометриоз яичников, в регистрах также отмечались операции по поводу эндометриоза брюшины (3,6%) и глубокого инфильтративного эндометриоза (1,8%). При последующих операциях учитывали все диагнозы эндометриоза и аденомиоза; доля операций по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза достигла 13,4% к четвёртой или последующей операции. По данным многофакторного регрессионного анализа Кокса, молодой возраст, эндометриоз в семейном анамнезе и первичный диагноз эндометриоза были связаны с повышенным риском как любой повторной операции, так и повторной операции на яичниках, тогда как гистерэктомия до индексной операции или во время неё снижала этот риск. Бесплодие до индексной операции было связано с риском любой повторной операции. По сравнению с удалением одного или обоих яичников энуклеация или резекция повышала риск любой повторной операции (скорректированное отношение рисков 1,43; 95% ДИ 1,28–1,60), как и другие вмешательства на яичниках (скорректированное отношение рисков 2,20; 95% ДИ 1,67–2,89). Повышенный риск повторной операции на яичниках наблюдался только после других вмешательств на яичниках (скорректированное отношение рисков 1,68; 95% ДИ 1,23–2,31). Индексная операция, выполненная в период МКБ-10, была связана со снижением риска повторной операции на яичниках.

Выводы: После хирургического лечения эндометриоза яичников повторная операция потребовалась примерно каждой шестой женщине. Риск любой повторной операции и повторной операции на яичниках был выше у молодых женщин, при эндометриозе в семейном анамнезе и первичном диагнозе эндометриоза. После органосохраняющих операций повторное вмешательство потребовалось примерно каждой третьей женщине, после удаления яичника — примерно каждой десятой. Эти данные свидетельствуют о значительном хирургическом бремени эндометриоза яичников и подчёркивают необходимость индивидуального выбора тактики с учётом фертильности и баланса между сохранением яичников и риском рецидива.