Радиационная васкулопатия коронарных артерий: современный обзор

Коронарная болезнь, ассоциированная с лучевой терапией (RACAD), — особая форма ишемической болезни сердца с характерными биологическими и клиническими особенностями и существенными пробелами в знаниях. Она часто встречается у пациентов, сердце которых подвергалось облучению. Лучевая терапия необходима для эффективного лечения многих злокачественных опухолей органов грудной клетки; благодаря повышению долгосрочной выживаемости растёт и риск развития RACAD. Ионизирующее излучение способствует образованию свободных радикалов и активации провоспалительных каскадов, что приводит к дисфункции эндотелия и ускоренному развитию атеросклероза. Риск RACAD зависит как от параметров лучевой терапии — в том числе дозы облучения и близости коронарных артерий к полю облучения, — так и от индивидуальных факторов пациента, таких как молодой возраст, повышенный исходный сердечно-сосудистый риск и сопутствующее применение кардиотоксичных системных методов противоопухолевого лечения. Лучевая терапия подбирается индивидуально с учётом локализации опухоли и тактики лечения, поэтому облучение коронарных артерий существенно различается у разных пациентов. Заболевание может проявиться рано, в течение 1–2 лет, особенно после облучения сердца высокой дозой, например при раке лёгкого или пищевода, либо через 5–20 лет после облучения сердца низкой дозой, например при раке левой молочной железы. Обычно симптомы сходны с проявлениями обычной ишемической болезни сердца. Однако у пациентов, перенёсших рак, симптомы RACAD могут оставаться незамеченными из-за связанной с лечением утомляемости, заболеваний лёгких или других проявлений онкологического заболевания. Диагностика и лечение в целом соответствуют стандартным рекомендациям по ишемической болезни сердца, но требуют учёта особенностей онкологического заболевания: планируемых операций, риска кровотечения, осложнений после лучевой терапии, таких как атрезия внутренних грудных артерий, и кардиотоксичности системного противоопухолевого лечения. Первичная профилактика RACAD имеет ключевое значение; её возможности расширяются благодаря более точному планированию лучевой терапии, включая методы с улучшенной дозиметрией коронарных артерий, и применению защиты сердца. К нерешённым вопросам относятся отдалённые результаты современных методов трёхмерной конформной лучевой терапии, валидированные модели оценки риска с учётом вида рака и дозиметрии коронарных артерий, оптимальные протоколы наблюдения, таргетная молекулярная фармакотерапия, а также оценка рисков чрескожного и хирургического лечения RACAD. Необходимы проспективные исследования для разработки калькуляторов риска с учётом вида рака и дозиметрии, валидации кардиопротективных вмешательств и улучшения междисциплинарного взаимодействия специалистов по кардиоонкологии, чтобы обеспечить раннее выявление RACAD и своевременное лечение растущего числа пациентов, перенёсших рак.