Положение на животе и высокочастотная осцилляторная ИВЛ при раннем ОРДС у детей (PROSpect): международное рандомизированное контролируемое исследование III фазы с факториальным дизайном 2×2 и адаптивной рандомизацией на основе ответа

Введение: Данные об эффективности положения на животе и высокочастотной осцилляторной вентиляции лёгких (ВЧОВ) при детском остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) — по отдельности или в сочетании — противоречивы, что приводит к значительной вариабельности клинической практики. Мы сравнили влияние положения на животе и на спине, а также ВЧОВ и традиционной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) на число дней без ИВЛ у детей с ранним ОРДС средней и тяжёлой степени.

Методы: PROSpect — международное рандомизированное контролируемое исследование III фазы с факториальным дизайном 2×2 и адаптивной рандомизацией на основе ответа, проведённое в 75 отделениях реанимации и интенсивной терапии детей в 18 странах. В исследование включали пациентов в возрасте от 2 недель до 20 лет, которым проводили интубацию и ИВЛ менее 96 ч до достижения критериев ОРДС средней или тяжёлой степени. Пациентов централизованно распределяли случайным образом с помощью веб-системы в одну из четырёх групп: положение на спине и традиционная ИВЛ, положение на животе и традиционная ИВЛ, положение на спине и ВЧОВ либо положение на животе и ВЧОВ. Первоначально распределение проводили в соотношении 1:1:1:1 с учётом возрастной группы и прямого или непрямого повреждения лёгких, используя блочную рандомизацию с блоками по четыре и восемь пациентов. Изменение вероятностей распределения с учётом адаптивной рандомизации планировалось через 28 дней после включения первых 300 пациентов, а затем — через 28 дней после включения каждых следующих 100 пациентов. Из-за характера вмешательств ослепление было невозможно. Первичной конечной точкой было число дней без ИВЛ до 28-го дня у всех рандомизированных участников. Безопасность оценивали проспективно, ежедневно отслеживая заранее определённые нежелательные явления. Исследование зарегистрировано в ClinicalTrials.gov (NCT03896763); набор участников завершён.

Результаты: С 1 мая 2019 года по 13 января 2026 года критериям включения соответствовали 1045 пациентов. Исследование досрочно остановили из-за бесперспективности и медленного набора после включения 424 из запланированных 600 пациентов. В группу положения на спине и традиционной ИВЛ рандомизировали 126 пациентов, в группу положения на животе и традиционной ИВЛ — 130, в группу положения на спине и ВЧОВ — 90, в группу положения на животе и ВЧОВ — 78. Медиана возраста составила 3,3 года (межквартильный размах [МКР] 1,1–10,1); 211 (50%) пациентов были женского пола и 213 (50%) — мужского. Значимых различий по числу дней без ИВЛ не было ни между положением на животе и положением на спине (медиана 17,9 дня [МКР 8,9–21,3] и 17,4 дня [6,4–21,9] соответственно; сдвиг местоположения по Ходжесу—Леману с поправкой на вид вентиляции 0,0 [95% ДИ от −0,8 до 1,0]), ни между ВЧОВ и традиционной ИВЛ (17,3 [5,7–21,6] и 18,0 [9,9–21,5] соответственно; сдвиг местоположения по Ходжесу—Леману с поправкой на положение тела −0,3 [95% ДИ от −1,5 до 0,5]). К 28-му дню умер 41 (10%) пациент; различий между группами не было. Закупорка или обструкция искусственного дыхательного пути возникала чаще при положении на животе, чем на спине (14 случаев у 12 [6%] из 188 пациентов против трёх случаев у трёх [2%] из 197 пациентов; 0,74 [95% ДИ 0,44–1,26] против 0,15 [0,05–0,47] случая на 100 дней с искусственным дыхательным путём; отношение частот 4,83 [95% ДИ 1,38–16,82]). Повреждения кожи от давления 2-й стадии и выше, связанные с обездвиженностью, также чаще возникали при положении на животе, чем на спине (12 [6%] против двух [1%]; относительный риск 6,13 [95% ДИ 1,45–25,97]). Гемодинамическая нестабильность чаще возникала при ВЧОВ, чем при традиционной ИВЛ (41 случай у 19 [13%] из 141 пациента против 38 случаев у 22 [9%] из 244 пациентов; 2,21 [95% ДИ 1,63–3,00] против 1,22 [0,89–1,68] случая на 100 дней пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии детей; отношение частот 1,84 [95% ДИ 1,18–2,87]). В группе положения на животе и традиционной ИВЛ зарегистрировали одно серьёзное нежелательное явление: незамеченную самопроизвольную экстубацию с последующей остановкой кровообращения.

Выводы: Мы не получили данных, подтверждающих, что положение на животе или ВЧОВ как стратегии первой линии увеличивают число дней без ИВЛ у пациентов с ранним ОРДС средней или тяжёлой степени. Поэтому рутинное применение этих методов у данной категории пациентов не рекомендуется.

Финансирование: Национальные институты здравоохранения США / Национальный институт сердца, лёгких и крови.