Чистая клиническая польза продолжения и отмены антикоагулянтной терапии после аблации фибрилляции предсердий: результаты метаанализа данных 280 000 пациентов

Введение: Пероральная антикоагулянтная терапия (ОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) снижает риск ишемического инсульта (ИИ), но повышает риск кровотечений, в том числе внутричерепных кровоизлияний (ВЧК). Поскольку катетерная аблация уменьшает выраженность ФП и риск ИИ, мы оценили чистую клиническую пользу (ЧКП) продолжения и отмены ОАК после аблации ФП. Методы: Проведён систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и когортных исследований, в которых сравнивали продолжение и отмену ОАК после аблации ФП. ЧКП рассчитывали как снижение частоты ИИ при продолжении ОАК за вычетом увеличения частоты ВЧК, умноженного на 1,5. Результаты: В анализ включили 38 исследований (3 РКИ и 35 когортных), в которых участвовали 280 415 пациентов; медиана наблюдения составила 2,7 года. В РКИ между пациентами, получавшими и не получавшими ОАК, не было различий по частоте ИИ, больших кровотечений и ВЧК, а также по ЧКП. В когортных исследованиях частота ИИ была сопоставимой, однако продолжение ОАК сопровождалось увеличением частоты больших кровотечений (отношение шансов [ОШ] 3,02; 95% ДИ 2,06–4,42; p<0,001) и ВЧК (ОШ 3,65; 95% ДИ 2,31–5,77; p<0,001), а ЧКП указывала на чистый клинический вред (−0,46; 95% ДИ от −0,82 до −0,10; p=0,012). При объединении данных всех исследований частота ИИ также была сопоставимой, но продолжение ОАК повышало частоту больших кровотечений (ОШ 2,93; 95% ДИ 2,08–4,14; p<0,001) и ВЧК (ОШ 3,63; 95% ДИ 2,34–5,63; p<0,001); ЧКП была в пользу отмены терапии (−0,46; 95% ДИ от −0,77 до −0,14; p=0,004). Выводы: После аблации ФП профилактический эффект ОАК в отношении тромбоэмболических событий ослабевает, тогда как риск кровотечений сохраняется, что позволяет рассматривать отмену ОАК после аблации. Однако эти результаты нельзя переносить на пациентов с наиболее высоким риском ишемических событий; кроме того, риски меняются со временем, а сохранение синусового ритма не гарантировано, поэтому при таком подходе необходим тщательный мониторинг.