Лечение тромбоза глубоких вен в домашних условиях низкомолекулярным гепарином, активной мобилизацией и компрессией

Введение: Целью этого проспективного исследования был анализ группы пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ), получавших лечение в домашних условиях низкомолекулярным гепарином (НМГ), с применением компрессии и интенсивной мобилизации, а также оценка осуществимости, эффективности и безопасности такого подхода с точки зрения возможного риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Методы: С марта 1997 года по сентябрь 1999 года в проспективное исследование включили 96 последовательных пациентов с диагностированным ТГВ. Лечение в домашних условиях проводили эноксапарином (Clexane Rh ne-Poulenc), который вводили подкожно в зависимости от массы тела — по 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение как минимум 7 дней. Пероральные антикоагулянты начинали назначать за 2 дня до отмены НМГ, а затем продолжали в течение 3 месяцев с коррекцией дозы по показателям гемокоагуляции. Все пациенты носили эластичные компрессионные чулки II класса на протяжении всего периода лечения и последующих 12 месяцев. Им рекомендовали ходить по 1–3 км ежедневно. Тромбоз локализовался в подвздошно-бедренном сегменте у 38 пациентов (40%), в бедренной или подколенной вене — у 32 пациентов (33%), в венах голени — у 26 пациентов (27%). Согласно применявшимся в нашей клинике 2 года назад хирургическим критериям, 17 пациентам потребовалось бы оперативное лечение с выполнением тромбэктомии. Диагноз устанавливали с помощью компрессионного ультразвукового исследования на цветном дуплексном сканере (Acuscan 125), контрастной флебографии и сцинтиграфии тромбоцитов (тест Tromboscint). Перфузионно-вентиляционную сцинтиграфию легких выполняли только при наличии клинических признаков или даже подозрения на ТЭЛА, а также у всех пациентов с подвздошно-бедренным тромбозом. Перфузионную сцинтиграфию легких провели 51 пациенту с тромбозом проксимальных вен.

Результаты: У 27 пациентов выявлены признаки нефатальной ТЭЛА (53%), однако лишь у 7 из них (26%) отмечались легкие неспецифические клинические симптомы; 20 пациентов с диагностированной ТЭЛА (74%) не имели симптомов. Из 96 пациентов 3 были госпитализированы (3%), а 67 (70%) самостоятельно вводили НМГ и чувствовали себя комфортно. Через 8–12 недель после лечения у 70 пациентов для оценки локализации и динамики тромбоза выполнили контрольное ультразвуковое исследование и флебографию. Частичная реканализация выявлена у 36 пациентов (51%), полная — у 22 (31%). На небольшое кровотечение пожаловались 5 из 96 пациентов (5%). Тромбоцитопении не наблюдалось. Первые 5 дней лечения в домашних условиях были критическими. Все пациенты могли без затруднений ходить и жить дома. Ни одному пациенту с проксимальным ТГВ не устанавливали фильтр в нижнюю полую вену.

Выводы: Лечение ТГВ в домашних условиях возможно, эффективно и безопасно; в среднем оно на 40% дешевле госпитального лечения, несмотря на более высокую стоимость НМГ. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у пациентов, получавших НМГ, составила 1,2 дня по сравнению с 12,7 дня у пациентов, получавших стандартный нефракционированный гепарин.