Популяционные вмешательства для снижения распространенности инфекций, передающихся половым путем, включая ВИЧ-инфекцию

Введение: Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), широко распространены в развивающихся странах. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1995 году было зарегистрировано 333 миллиона новых случаев сифилиса, гонореи, хламидиоза и трихомониаза. ВИЧ-инфекция также часто встречается в этих регионах: по данным ЮНЭЙДС, более 90% из 33 миллионов человек, инфицированных ВИЧ к декабрю 1999 года, проживают в развивающихся странах. Эпидемии ИППП и ВИЧ взаимозависимы. Сходные паттерны поведения, такие как частые незащищенные половые контакты с разными партнерами, подвергают людей высокому риску обеих инфекций. Существуют четкие доказательства того, что классические ИППП повышают вероятность передачи ВИЧ. Ряд исследований продемонстрировал сильную связь между ВИЧ-инфекцией и ИППП (как язвенными, так и неязвенными формами), а биологические данные подтверждают, что наличие ИППП усиливает выделение ВИЧ, в то время как лечение ИППП снижает этот показатель. Таким образом, контроль над ИППП может внести существенный вклад в профилактику ВИЧ.

Цель: Определить влияние популяционных вмешательств по борьбе с ИППП на частоту ВИЧ-инфекции, распространенность ИППП и качество ведения пациентов.

Стратегия поиска: Поиск соответствующих рандомизированных исследований или обзоров проводился в следующих базах данных: 1) MEDLINE (с 1966 г. по настоящее время); 2) Кокрановская база данных систематических обзоров (CDSR), База данных обзоров эффективности (DARE) и Кокрановский центральный реестр контролируемых исследований (CENTRAL); 3) специализированный реестр исследований Кокрановской группы по инфекционным заболеваниям; 4) EMBASE. Также изучались материалы профильных конференций и списки литературы первичных исследований и обзоров. Проводились консультации с экспертами и авторами включенных исследований.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования, в которых единицей рандомизации выступало сообщество или лечебное учреждение. Исследования с индивидуальной рандомизацией исключались.

Сбор и анализ данных: Два рецензента независимо применяли критерии включения, разногласия разрешались путем обсуждения. Оценивалась полнота отчетности и методологическое качество каждого исследования (метод рандомизации, ослепление, использование ITT-анализа и количество пациентов, выбывших из наблюдения) согласно рекомендациям Кокрановской группы по инфекционным заболеваниям.

Основные результаты: В обзор включено четыре исследования. Частота ВИЧ-инфекции: в исследовании Rakai (Уганда) после трех раундов массового лечения всех членов сообщества от ИППП отношение частот новых случаев ВИЧ составило 0,97 (95% ДИ 0,81–1,16), что указывает на отсутствие эффекта вмешательства. В исследовании Mwanza (Танзания) заболеваемость ВИЧ в группах вмешательства (улучшенное синдромальное ведение ИППП в клиниках первичного звена) составила 1,2% по сравнению с 1,9% в контрольных группах (ОШ = 0,58; 95% ДИ 0,42–0,70), что соответствует снижению заболеваемости ВИЧ на 38% (95% ДИ 15–55%). Распространенность ИППП: ни в Mwanza, ни в Rakai не было отмечено значимого снижения заболеваемости гонореей, хламидиозом, уретритом или частоты жалоб на симптомы ИППП. В Rakai отношение распространенности сифилиса между группами вмешательства и контроля составило 0,8 (95% ДИ 0,71–0,89), трихомониаза — 0,59 (0,38–0,91), бактериального вагиноза — 0,87 (0,74–1,02). В Mwanza распространенность серологически подтвержденного сифилиса в конце исследования составила 5% в группе вмешательства против 7% в контроле (скорректированный относительный риск 0,71; 95% ДИ 0,54–0,93). Качество лечения: в Лиме (Перу) после обучения сотрудников аптек синдромальному ведению ИППП симптомы распознавались правильно у 65% стандартизированных имитированных пациентов (СИП) в аптеках вмешательства и у 60% в контрольных (p = 0,35). В большинстве случаев предлагались лекарства без направления к врачу (83% против 78%, p = 0,61). Из тех, кому предложили препараты, рекомендованную схему получили лишь 1,4% СИП в аптеках вмешательства и 0,7% в контроле (p = 0,57). Аналогично, только в 15% и 16% визитов соответственно был предложен хотя бы один рекомендованный препарат. Однако в аптеках вмешательства чаще проводилось консультирование (40% против 27%, p = 0,01). Ни в одном случае не были выданы презервативы или партнерские уведомления. В Хлабисе (ЮАР) после обучения медсестер первичного звена СИП чаще получали рекомендованные препараты (83% против 12%, p < 0,005) и корректное ведение случая [препараты + презервативы + партнерские уведомления] (88% против 50%, p < 0,005). Значимых различий в поведении при поиске медицинской помощи или половом поведении ни в одном из четырех исследований выявлено не было.

Выводы авторов: Имеются ограниченные доказательства эффективности контроля ИППП как стратегии профилактики ВИЧ. Улучшение служб лечения ИППП снижает заболеваемость ВИЧ в условиях формирующейся эпидемии (низкая, но растущая распространенность) и при высокой распространенности классических ИППП на фоне низкого качества медицинской помощи. Нет данных о существенной пользе массового лечения всего населения. Тем не менее существуют другие веские причины для укрепления служб лечения ИППП, так как это значимо повышает качество оказываемой помощи.