Местнораспространённый рак молочной железы

За последние 20 лет прогноз у женщин с местнораспространённым раком молочной железы (МРМЖ; клинические стадии IIB–IIIB) значительно улучшился благодаря признанию эффективности мультимодальной терапии, снижающей частоту как местных, так и отдалённых рецидивов, в том числе у пациенток с воспалительным раком молочной железы (ВРМЖ). У большинства пациенток отмечается ответ на индукционную, или неоадъювантную, химиотерапию (НАХТ) на основе антрациклинов, что позволяет многим пациенткам с крупными, но операбельными опухолями выполнить органосохраняющую операцию и обеспечивает возможность резекции у большинства пациенток с неоперабельным заболеванием. Однако при таком подходе лишь у небольшого процента пациенток достигается полный патоморфологический ответ. Отдалённая безрецидивная выживаемость (БРВ) и общая выживаемость (ОВ) коррелируют с объёмом остаточной опухоли в молочной железе и подмышечных лимфатических узлах после НАХТ. Добавление паклитаксела или доцетаксела — одновременно с антрациклином либо в составе отдельной схемы до или после терапии на основе антрациклинов — повышает частоту клинического и патоморфологического ответа и может улучшать БРВ. За возможным исключением пациенток с ВРМЖ, органосохраняющая операция не ухудшает результаты лечения. Частичная мастэктомия должна сопровождаться стандартной лимфодиссекцией у пациенток с клинически или рентгенологически поражёнными подмышечными лимфатическими узлами; у пациенток без признаков поражения подмышечных узлов исследование сторожевого лимфатического узла с выполнением последующей подмышечной лимфодиссекции только при выявлении поражённых узлов может снизить послеоперационную заболеваемость. Пациенткам, получавшим только НАХТ на основе антрациклинов, у которых при операции выявлена значительная остаточная опухоль в молочной железе или поражение подмышечных лимфатических узлов, следует назначать адъювантную химиотерапию паклитакселом. Послеоперационная лучевая терапия оставшейся ткани молочной железы или грудной стенки и регионарных зон лимфооттока снижает частоту местно-регионарных рецидивов, однако её влияние на ОВ остаётся спорным. Адъювантная гормональная терапия тамоксифеном улучшает БРВ и ОВ у пациенток с гормон-рецептор-положительными опухолями; у пациенток в пременопаузе с гормон-рецептор-положительными опухолями и поражением нескольких лимфатических узлов или заболеванием стадии IIIB следует рассмотреть аблацию яичников. Неоадъювантная гормональная терапия тамоксифеном или ингибитором ароматазы может быть эффективна у ослабленных или пожилых пациенток с гормон-рецептор-положительными опухолями, которым химиотерапия противопоказана. Преимуществ высокодозной химиотерапии с поддержкой гемопоэтических стволовых клеток — ни в качестве НАХТ, ни в качестве адъювантной терапии — при МРМЖ не продемонстрировано. Новые подходы к лечению, включая трастузумаб (Herceptin, Genentech, Inc., Южный Сан-Франциско, Калифорния) у пациенток с опухолями, гиперэкспрессирующими HER2, и другие биологические препараты, в настоящее время не имеют доказанной роли в лечении МРМЖ.