Спинальная гематома: обзор литературы и метаанализ 613 случаев

Спинальная гематома описывалась при патологоанатомических исследованиях начиная с 1682 года, а как клинический диагноз — с 1867 года. Это редкое и обычно тяжёлое неврологическое заболевание, которое без адекватного лечения часто приводит к смерти или стойкому неврологическому дефициту. Изучались эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные гематомы. Некоторые случаи субарахноидальной спинальной гематомы могут проявляться симптомами, сходными с признаками церебрального кровоизлияния. Литературные данные не позволяют надёжно оценить частоту спинальных гематом, возможно, из-за редкости этого заболевания. В настоящей работе проанализированы 613 описаний случаев, опубликованных в период с 1826 по 1996 год; это крупнейший на тот момент обзор данной проблемы. В большинстве случаев спинальная гематома имеет многофакторную этиологию, отдельные компоненты которой недостаточно изучены. Вплоть до трети случаев (29,7%) причину кровотечения установить не удаётся. После идиопатических спинальных гематом вторую и третью по частоте группы составляют гематомы, связанные соответственно с антикоагулянтной терапией и сосудистыми мальформациями. Спинальные и эпидуральные анестезиологические вмешательства в сочетании с антикоагулянтной терапией занимают пятое место среди этиологических групп, а спинальные и эпидуральные анестезиологические вмешательства без антикоагулянтной терапии — десятое. Вероятно, сама по себе антикоагулянтная терапия не вызывает спинального кровоизлияния. По-видимому, для его развития необходимы также участок наименьшего сопротивления и повышение давления во внутреннем позвоночном венозном сплетении. Сочетание этих двух факторов, как полагают, достаточно для возникновения спонтанной спинальной гематомы. Врачи должны предъявлять строгие показания к проведению спинальных анестезиологических вмешательств у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, даже несмотря на низкую частоту спинальных гематом после такого сочетания. Если спинальные анестезиологические вмешательства выполняются до, во время или после антикоагулянтной терапии, необходимо тщательно контролировать неврологический статус пациента. Предложены временные интервалы для применения антикоагулянтной терапии до и после спинальных анестезиологических вмешательств, которые считаются безопасными для пациентов. Оценка только показателей свёртывания крови не обязательно позволяет точно определить риск кровотечения. Наиболее важная мера для выявления пациентов с высоким риском — тщательный сбор анамнеза. Большинство спинальных гематом локализуется дорсально по отношению к спинному мозгу на уровне шейно-грудного и грудопоясничного отделов. Субарахноидальные гематомы могут распространяться на всём протяжении субарахноидального пространства. Эпидуральные и субдуральные спинальные гематомы проявляются интенсивной кинжальной болью в области кровоизлияния («coup de poignard»); в некоторых случаях за ней может следовать безболевой период продолжительностью от нескольких минут до нескольких дней, после чего развивается прогрессирующий паралич ниже поражённого уровня спинного мозга. Субарахноидальная гематома может сопровождаться симптомами менингита, нарушениями сознания и эпилептическими приступами; из-за этих проявлений её часто ошибочно принимают за церебральное кровоизлияние. Большинству пациентов от 55 до 70 лет. Среди всех пациентов со спинальным кровоизлиянием 63,9% составляют мужчины. Методом исследования первого выбора является магнитно-резонансная томография. Методом лечения выбора служит хирургическая декомпрессия. Среди пациентов, включённых в настоящий анализ, полное восстановление наблюдалось в 39,6% случаев. Чем менее выражены предоперационные симптомы и чем раньше выполнена хирургическая декомпрессия, тем выше вероятность полного восстановления. Поэтому для максимального повышения шансов пациента на полное восстановление необходимо своевременно распознавать относительно типичную клиническую картину спинальной гематомы и обеспечивать правильные диагностические и лечебные мероприятия.