Диабетическая автономная нейропатия

Диабетическая автономная нейропатия (ДАН) — частое и серьёзное осложнение сахарного диабета. Несмотря на связь ДАН с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности, а также с многочисленными симптомами и нарушениями функций, её значение до сих пор недооценивается. Распространённость ДАН, по данным разных исследований, широко варьирует в зависимости от изучаемой когорты и методов оценки. В случайно отобранных когортах пациентов с сахарным диабетом без симптомов примерно у 20% выявляли нарушения сердечно-сосудистой автономной функции. ДАН часто сочетается с другими периферическими нейропатиями и осложнениями сахарного диабета, однако может развиваться изолированно и нередко предшествует выявлению других осложнений.

К основным клиническим проявлениям ДАН относятся тахикардия в покое, непереносимость физических нагрузок, ортостатическая гипотензия, запор, гастропарез, эректильная дисфункция, нарушения судомоторной функции, расстройства нейроваскулярной функции, «лабильный диабет» и автономная недостаточность при гипогликемии. ДАН может поражать многие системы органов, включая желудочно-кишечный, мочеполовой и сердечно-сосудистый тракт.

Желудочно-кишечные нарушения, такие как эзофагопатия, гастропарез, запор, диарея и недержание кала, встречаются часто; поражаться может любой отдел желудочно-кишечного тракта. Гастропарез следует заподозрить у пациентов с нестабильным контролем гликемии. При наличии симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо рассматривать все возможные причины, включая автономную дисфункцию. Радиоизотопное исследование эвакуации из желудка позволяет окончательно подтвердить диагноз гастропареза, однако рациональный подход заключается в исключении автономной дисфункции и других известных причин этих симптомов. Запор — наиболее распространённый симптом со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта, но он может чередоваться с эпизодами диареи. Диагностический поиск должен включать исключение автономной дисфункции и таких известных причин, как новообразования. В отдельных случаях могут быть полезны аноректальная манометрия и другие специализированные исследования, которые обычно выполняет гастроэнтеролог.

ДАН также связана с нарушениями функции мочеполовой системы, включая расстройства мочеиспускания и сексуальной функции. Оценку функции мочевого пузыря следует проводить у пациентов с сахарным диабетом при рецидивирующих инфекциях мочевых путей, пиелонефрите, недержании мочи или пальпируемом мочевом пузыре. Специализированное обследование функции мочевого пузыря обычно выполняет уролог. У мужчин ДАН может приводить к утрате эрекции и/или ретроградной эякуляции. Полное обследование мужчины с эректильной дисфункцией должно включать сбор медицинского и сексуального анамнеза, психологическую оценку, определение уровня гормонов, измерение ночной тумесценции полового члена, исследования функции нервов полового члена, тазовых и спинномозговых нервов, тесты сердечно-сосудистой автономной функции, а также измерение артериального давления в области полового члена и на плече.

Нейроваскулярная дисфункция, обусловленная ДАН, способствует развитию широкого спектра клинических нарушений, включая эректильную дисфункцию, нарушение целостности кожи и патологические сосудистые рефлексы. Нарушение микроциркуляции кожи и судомоторной функции может быть одним из наиболее ранних проявлений ДАН; оно приводит к сухости кожи, утрате потоотделения, появлению трещин и裂ин, через которые в ткани проникают микроорганизмы. В конечном итоге эти изменения способствуют развитию язв, гангрены и утрате конечности. Различные аспекты нейроваскулярной функции можно оценивать с помощью специализированных исследований, однако в целом эти методы недостаточно стандартизированы и имеют ограниченную клиническую ценность.

Кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН) — наиболее изученная и клинически значимая форма ДАН. Метаанализ опубликованных данных показал, что снижение сердечно-сосудистой автономной функции, оцениваемое по вариабельности сердечного ритма (ВСР), тесно связано с повышенным риском безболевой ишемии миокарда и смертности: относительный риск увеличивается вдвое. Наличие КАН обычно устанавливают на основании комплекса тестов автономной функции, а не одного исследования. В материалах консенсусной конференции 1992 года рекомендовалось выполнять три теста — оценку вариабельности интервала R–R, пробу Вальсальвы и измерение артериального давления при изменении положения тела — или проводить продольное исследование сердечно-сосудистой автономной системы.

Другие формы автономной нейропатии также можно оценивать с помощью специализированных исследований, однако они менее стандартизированы и менее доступны, чем широко применяемые тесты сердечно-сосудистой автономной функции, количественно отражающие утрату ВСР. Интерпретация результатов серийных исследований ВСР требует точных, прецизионных и воспроизводимых процедур с использованием стандартизированных физиологических проб. Комплекс из трёх рекомендованных тестов для оценки КАН можно легко выполнять в большинстве поликлиник, стационаров и диагностических центров с помощью доступного оборудования.

Измерение ВСР при установлении диагноза сахарного диабета 2-го типа и в течение 5 лет после установления диагноза сахарного диабета 1-го типа (если только ранее не появляются симптомы, указывающие на автономную дисфункцию) позволяет определить исходный уровень, с которым можно сравнивать результаты ежегодных исследований. Регулярная оценка ВСР обеспечивает раннее выявление нарушений и способствует своевременному проведению диагностических и лечебных мероприятий. Исследование ВСР также может облегчить дифференциальную диагностику и помочь установить связь таких симптомов, как эректильная дисфункция, диспепсия и головокружение, с автономной дисфункцией. Наконец, выявление ранних нарушений автономной функции может побудить пациента и врача улучшить метаболический контроль и назначить такие методы лечения, как ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы, эффективность которых доказана у пациентов с КАН.