Одномоментная реконструкция комбинированных дефектов кости и мягких тканей при травмах нижних конечностей

Лечение костного дефекта, возникающего после тяжелой травмы при открытых переломах нижней конечности, по-прежнему представляет сложную задачу для реконструктивных хирургов. По этому протоколу пролечили 61 пациента с 62 травматическими открытыми переломами нижней конечности и сочетанными дефектами кости и мягких тканей: широкая некрэктомия, устранение инфекции и васкуляризация остеокутанной ткани для одномоментной реконструкции костного и мягкотканного дефектов. Механизм травмы включал 49 мотоциклетных аварий (80,3%), 5 падений (8,2%), 3 травмы от сдавления (4,9%), 2 наезда на пешехода автомобилем (3,3%) и 2 дорожно-транспортных происшествия с участием автомобиля (3,3%). Дефекты кости располагались в большеберцовой кости у 49 пациентов (79%; у одного пациента были двусторонние открытые переломы большеберцовых костей), в бедренной кости — у 7 пациентов (11,3%), в пяточной кости — у 4 пациентов (6,5%) и в плюсневых костях — у 2 пациентов (3,2%). Размер мягкотканных дефектов варьировал от 5 x 9 см до 30 x 17 см. Средняя длина костного дефекта до операции составляла 11,7 см. Средний срок от травмы до одномоментной реконструкции составил 27,1 дня, а среднее число ранее выполненных обширных некрэктомий — 3,4. У 50 пациентов использовали васкуляризованные малоберцовые остеосептокожные лоскуты, у 6 — васкуляризованные подвздошные остеокутанные лоскуты, у 5 пациентов выполнили 7 комбинированных васкуляризованных пересадок ребра с мышцей передней зубчатой и/или широчайшей мышцей спины. Одному пациенту потребовалась вторая комбинированная реберная пластика, поскольку первая оказалась неудачной. Полная выживаемость лоскутов составила 88,9% (56 из 63 лоскутов). Две комбинированные васкуляризованные пересадки ребра с лоскутами мышцы передней зубчатой и широчайшей мышцы спины полностью погибли (3,2%) из-за артериального тромбоза и глубокой инфекции соответственно. Частичная потеря кожного компонента наблюдалась у 5 малоберцовых остеосептокожных лоскутов (7,9%). Послеоперационная инфекция после одномоментной реконструкции составила 7,9%. Если исключить неудачный лоскут и инфицированную/ампутированную конечность, первичная консолидация после успешной свободной васкуляризованной костной пластики составила 88,5% (54 из 61 пересадки). Средний срок первичной консолидации составил 6,9 месяца. Общая частота консолидации составила 96,7% (59 из 61 пересадки). Средний срок до общей консолидации после операции составил 8,5 месяца. У 7 пересаженных васкуляризованных костных трансплантатов возникли стрессовые переломы, что составило 11,5%. Проблемы в донорской зоне отмечены у 6 малоберцовых лоскутов, 2 подвздошных лоскутов и 1 реберного лоскута. К осложнениям в донорской зоне после взятия малоберцового лоскута относились свисающая стопа у одного пациента, нейропатия поверхностного малоберцового нерва у одного пациента, контрактура мышцы, сгибающей большой палец стопы, у двух пациентов и некроз кожи после аутодермопластики расщепленным кожным трансплантатом у двух пациентов. Осложнения в донорской зоне после подвздошного лоскута включали преходящую боль в боку у одного пациента и онемение латеральной поверхности бедра у другого. У одного пациента после пересадки реберного лоскута развился плевральный фиброз. Пересадка подходящей комбинации васкуляризованных костных и мягкотканных лоскутов в одномоментном вмешательстве позволяет устранять сложные дефекты нижней конечности с функциональными результатами, почти не уступающими ранее описанным этапным микрососудистым операциям и традиционным методикам.