Расширенный эндоскопический эндоназальный доступ к срединным отделам основания черепа: меняющаяся роль транссфеноидальной хирургии

Эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная методика, первоначально применявшаяся только для лечения селлярных образований через полость клиновидной пазухи, за последние десятилетия позволила постепенно расширить доступ к основанию черепа через нос. Этот доступ обеспечивает визуализацию срединных отделов, включая супраселлярное, ретроселлярное и параселлярное пространства, без ретракции мозга и позволяет транссфеноидально лечить различные относительно небольшие образования срединных отделов основания черепа и параселлярной области, которые традиционно оперировали транскраниально. Мы представляем современные сведения об эндоскопической анатомии срединных отделов основания черепа при эндоназальном доступе, описываем хирургический путь и структуры, знание которых необходимо во время операции. Кроме того, приведены пошаговая техника доступа к различным анатомическим пространствам, «опасные ориентиры», которых следует избегать для минимизации риска осложнений, способы лечения этих осложнений, а также применяемые нами принципы и методы реконструкции твёрдой мозговой оболочки и костных структур. Также представлено краткое описание инструментов и приспособлений, необходимых для расширенных эндоскопических доступов. С января 2004 по апрель 2006 года мы выполнили 33 расширенных эндоназальных доступа при образованиях, исходивших из селлярной области или распространявшихся на неё и прилежащие структуры. Наиболее показательными в этой серии были 10 краниофарингиом, 6 гигантских аденом и 5 менингиом; эту методику также применяли в 3 случаях хордом, 3 случаях кист кармана Ратке и 3 случаях менингоэнцефалоцеле, а также по одному разу при глиоме зрительного нерва, нейроэндокринной опухоли обонятельной борозды и фиброзно-костной дисплазии. По данным послеоперационной МРТ, полное удаление образования достигнуто у 2 из 6 пациентов с аденомами гипофиза, 7 из 10 — с краниофарингиомами, 4 из 5 — с менингиомами, 3 из 3 — с кистами кармана Ратке и 3 из 3 — с менингоэнцефалоцеле. Хирургические осложнения наблюдались у 3 пациентов: у двух с краниофарингиомой, одного с менингиомой ската и одного с рецидивной гигантской макроаденомой гипофиза, распространявшейся на весь левый кавернозный синус; у этих пациентов развилась ликворея, и потребовалась повторная операция для ревизии реконструкции основания черепа и устранения ликвореи. У одного из них развился бактериальный менингит, разрешившийся после курса внутривенной антибактериальной терапии без стойкого неврологического дефицита. У одного пациента с нефункционирующей аденомой, расположенной в интрасупраселлярной области, через несколько часов после операции возник генерализованный эпилептический приступ, обусловленный массивной интраоперационной потерей ликвора и последующей пневмоцефалией. Зарегистрирован один летальный исход, связанный с хирургическим вмешательством. В трёх случаях краниофарингиомы и одном случае менингиомы развился впервые возникший постоянный несахарный диабет. У одного пациента возник микоз клиновидной пазухи, излеченный противогрибковой терапией. Носовые кровотечения и нарушения проходимости дыхательных путей не наблюдались. Сегодня трудно определить границы и перспективные пределы расширенных доступов, поскольку разработка методики продолжается. Хотя на первый взгляд может показаться, что выполнить такие расширенные эндоскопические доступы способен любой хирург, они требуют углубленной специализированной подготовки.