Атомоксетин: обзор его применения при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью у детей и подростков

Атомоксетин (Strattera) — селективный ингибитор обратного захвата норадреналина, не относящийся к стимуляторам и показанный пациентам с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Он эффективен и в целом хорошо переносится. По эффективности он значительно превосходит плацебо и стандартную текущую терапию и не отличается существенно от метилфенидата немедленного высвобождения или является ему не уступающим; однако он значительно уступает метилфенидату OROS с пролонгированным высвобождением (далее — метилфенидат с осмотическим высвобождением) и смешанным солям амфетамина пролонгированного высвобождения. Атомоксетин можно назначать один раз в сутки или делить суточную дозу на два равных приема; риск злоупотребления или неправильного применения у него ничтожно мал, и в США он не относится к контролируемым веществам. Атомоксетин особенно полезен у пациентов с риском злоупотребления психоактивными веществами, а также у больных с сопутствующей тревогой или тиками либо у тех, кто не хочет принимать контролируемое вещество. Таким образом, атомоксетин является полезным вариантом лечения СДВГ у детей и подростков. Механизм действия атомоксетина остается неясным, но, как предполагается, связан с его селективным ингибированием пресинаптического обратного захвата норадреналина в префронтальной коре. Атомоксетин обладает высоким сродством и селективностью к переносчикам норадреналина, но почти не связывается с различными рецепторами нейромедиаторов или не связывается с ними вовсе. Показана способность атомоксетина селективно подавлять захват норадреналина у человека и животных; исследования показали, что он преимущественно связывается с областями с известной высокой плотностью норадренергических нейронов, такими как фронтокортикальная подсистема. На фоне применения атомоксетина у детей с СДВГ в целом отмечали статистически значимое, но клинически незначимое повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления. Хотя в начале лечения у получавших атомоксетин наблюдали ожидаемое снижение роста и массы тела, в более отдаленные сроки эти показатели возвращались к норме. Данные свидетельствуют, что вероятность злоупотребления атомоксетином мала. По сравнению с метилфенидатом атомоксетин, по-видимому, реже усугубляет нарушения сна у детей с СДВГ. Атомоксетин быстро всасывается, а его системная экспозиция возрастает пропорционально дозе. Он подвергается выраженной биотрансформации, на которую влияет замедленный метаболизм через цитохром P450 (CYP) 2D6 у небольшой доли населения; у таких пациентов экспозиция атомоксетина выше, а его выведение медленнее, чем у пациентов с активным метаболизмом. У больных с печеночной недостаточностью экспозиция атомоксетина повышается. Ингибиторы CYP2D6, такие как пароксетин, вызывают изменения фармакокинетики атомоксетина, сходные с теми, что наблюдаются у лиц с замедленным метаболизмом через CYP2D6. Атомоксетин при приеме один или два раза в сутки был эффективен при краткосрочном лечении СДВГ у детей и подростков, что показано в нескольких хорошо спланированных плацебо-контролируемых исследованиях. Он также продемонстрировал эффективность при более длительном лечении этих пациентов. Было показано, что однократный утренний прием сохраняет эффект до вечера, а отмена атомоксетина не сопровождалась рикошетным усилением симптомов. Эффективность атомоксетина, по-видимому, не различалась у детей и подростков. У пациентов, ранее не получавших стимуляторы, также отмечали хороший ответ на терапию атомоксетином. По эффективности у детей и подростков с СДВГ атомоксетин существенно не отличался от метилфенидата немедленного высвобождения или не уступал ему, а также превосходил стандартную текущую терапию (любые комбинации лекарственных средств [кроме атомоксетина] и/или поведенческого консультирования либо отсутствие лечения). Однако атомоксетин значительно уступал метилфенидату с осмотическим высвобождением и смешанным солям амфетамина пролонгированного высвобождения. Эффективность атомоксетина, по-видимому, не зависела от наличия сопутствующих расстройств, а симптомы сопутствующих расстройств на его фоне не ухудшались или даже улучшались. Качество жизни, связанное со здоровьем, на фоне атомоксетина, по-видимому, улучшалось как в краткосрочных, так и в долгосрочных исследованиях; по сравнению со стандартной текущей терапией атомоксетин улучшал его в большей степени. Атомоксетин у детей и подростков с СДВГ в целом хорошо переносился. К частым нежелательным явлениям относились головная боль, боль в животе, снижение аппетита, рвота, сонливость и тошнота. Большинство нежелательных явлений были легкими или умеренными; частота серьезных нежелательных явлений была очень низкой. Немногие пациенты прекращали лечение атомоксетином из-за нежелательных явлений. Отмена атомоксетина, по-видимому, переносилась хорошо, с низкой частотой нежелательных явлений, возникающих после прекращения лечения. Атомоксетин, по-видимому, лучше переносился у пациентов с активным метаболизмом через CYP2D6, чем у лиц с замедленным метаболизмом. Профили нежелательных явлений атомоксетина и стимуляторов, как немедленного, так и пролонгированного высвобождения, несколько различались. Сонливость, по-видимому, чаще отмечалась у получавших атомоксетин, а бессонница — у получавших стимуляторы. В информации о назначении препарата в США опубликовано предупреждение в рамке о суицидальных мыслях на основании метаанализа, показавшего, что атомоксетин связан со значительно более высокой частотой суицидальных мыслей, чем плацебо. Редко атомоксетин может быть также связан с тяжелым поражением печени; данные пострегистрационного наблюдения показывают, что у трех пациентов были нежелательные явления со стороны печени, которые вероятно были связаны с лечением атомоксетином. Алгоритмы лечения с начальным назначением атомоксетина, по-видимому, экономически эффективнее алгоритмов с начальным применением метилфенидата (немедленного или пролонгированного высвобождения), декстроамфетамина, трициклических антидепрессантов или без лечения у детей и подростков с СДВГ, ранее не получавших стимуляторы, не ответивших на них или имеющих к ним противопоказания. Инкрементальная стоимость за один год жизни с поправкой на качество ниже общепринятых порогов экономической эффективности, что показано в нескольких анализах марковских моделей с точки зрения различных европейских стран при горизонте наблюдения 1 год.