Объём хирургической практики и специализация хирурга как факторы исходов хирургического лечения колоректального рака

Введение: Большое количество исследований посвящено влиянию объёма работы и специализации медицинских работников на исходы лечения пациентов, включая результаты хирургического лечения колоректального рака. Однако данные о роли этих характеристик медицинских работников в лечении колоректального рака противоречивы.

Цель: Изучить доступные публикации, посвящённые влиянию объёма хирургической деятельности больницы, числа операций, выполненных хирургом, и его специализации на исходы хирургического лечения колоректального рака, рака ободочной и прямой кишки.

Методы поиска: Поиск проводили в Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) и LILACS с использованием свободных текстовых терминов и терминов MeSH. Кроме того, были изучены базы Medline (январь 1990 г. — сентябрь 2011 г.) и Embase (январь 1990 г. — сентябрь 2011 г.), регистры клинических исследований, тезисы научных конференций и списки литературы включённых исследований; также были опрошены эксперты в данной области.

Критерии отбора: Нерандомизированные и наблюдательные исследования, в которых сравнивали исходы хирургического лечения колоректального рака, рака ободочной и прямой кишки — общую 5-летнюю выживаемость, 5-летнюю выживаемость, обусловленную заболеванием, послеоперационную летальность, частоту местного рецидива через 5 лет, несостоятельности анастомоза, формирования постоянной стомы и брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки — в больницах и у хирургов с большим и малым объёмом практики, а также у специалистов и неспециалистов.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга извлекали данные и оценивали риск систематической ошибки во включённых исследованиях. Результаты объединяли с использованием модели случайных эффектов в метаанализах без поправки и с поправкой на состав пациентов.

Основные результаты: Общая 5-летняя выживаемость была статистически значимо выше у пациентов с колоректальным раком, получавших лечение в больницах с большим объёмом операций (отношение рисков (ОР) 0,90; 95% ДИ 0,85–0,96), у хирургов с большим объёмом практики (ОР 0,88; 95% ДИ 0,83–0,93) и у специалистов по колоректальной хирургии (ОР 0,81; 95% ДИ 0,71–0,94). Послеоперационная летальность была статистически значимо ниже у хирургов с большим объёмом практики (отношение шансов (ОШ) 0,77; 95% ДИ 0,66–0,91) и у специалистов (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,60–0,91), однако при включении только исследований с поправкой на состав пациентов значимой связи с большим объёмом операций в больнице не выявлено (ОШ 0,93; 95% ДИ 0,84–1,04). Влияние объёма практики различалось в зависимости от степени поправки на состав пациентов, а также от того, были ли исследования проведены в США или других странах. При раке прямой кишки большой объём операций в больнице был статистически значимо связан с более высокой 5-летней выживаемостью (ОР 0,85; 95% ДИ 0,77–0,93), но не с послеоперационной летальностью (ОШ 0,97; 95% ДИ 0,70–1,33). После анализа исследований с поправкой на состав пациентов объём практики хирурга не был статистически значимо связан ни с 5-летней выживаемостью (ОР 0,99; 95% ДИ 0,86–1,14), ни с послеоперационной летальностью (ОШ 0,86; 95% ДИ 0,62–1,19). Большой объём операций в больнице был связан со статистически значимо меньшей частотой формирования постоянной стомы (ОШ 0,64; 95% ДИ 0,45–0,90) и выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (ОШ 0,55; 95% ДИ 0,42–0,72). У хирургов с большим объёмом практики и у специалистов также отмечалась меньшая частота формирования постоянной стомы — 0,75 (95% ДИ 0,64–0,88) и 0,70 (95% ДИ 0,53–0,94) соответственно.

Выводы авторов: Результаты убедительно подтверждают наличие связи между объёмом хирургической практики и исходами лечения колоректального рака, причём это относится к объёму операций как в больнице, так и у хирурга, а также к специализации хирурга. Эта связь, по-видимому, несколько сильнее для отдельного хирурга, чем для больницы; особенно в отношении общей 5-летней выживаемости и послеоперационной летальности данные из США и других стран различались. Это указывает на различия между медицинскими учреждениями на уровне оказания помощи в разных странах, поэтому каждой стране или системе здравоохранения необходимо создавать системы аудита для обоснования изменений в организации медицинской помощи на основе локальных данных и содействия централизации отдельных видов помощи при необходимости. Общее качество доказательств было низким, поскольку все включённые исследования имели наблюдательный дизайн. Кроме того, определения объёма практики и специалиста по колоректальной хирургии в исследованиях различались. Однако этические сложности, связанные с проведением рандомизированных контролируемых исследований взаимосвязи между объёмом практики и исходами лечения, делают полученные данные наилучшими из доступных.