Инсульт-ассоциированная пневмония: основные достижения и препятствия

Введение: Инсульт-ассоциированная пневмония (ИАП) способствует повышению заболеваемости, летальности и медицинских расходов после острого ишемического инсульта. Ежегодные расходы на лечение ИАП в стационарах США приближаются к 459 млн долларов США. Частота и прогноз ИАП у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) изучены недостаточно. Мы рассмотрели патофизиологию, микробиологию, частоту, факторы риска, исходы и профилактику ИАП, уделив особое внимание исследованиям в ОИТ.

Методы: Для определения частоты, факторов риска и прогноза острой ИАП был выполнен поиск в PubMed по сочетаниям терминов «пневмония» И «неврологическое отделение интенсивной терапии», а также предметных заголовков MeSH «инсульт» И «пневмония». Публикации не на английском языке, описания клинических случаев и исследования хронической ИАП исключали. Исследования разделили на 5 категорий в зависимости от места проведения: неврологические ОИТ, ОИТ терапевтического профиля, инсультные отделения, смешанные исследования, объединявшие более одного типа отделений или не указывавшие место проведения, а также исследования в отделениях медицинской реабилитации.

Результаты: Частота ИАП в различных условиях составила: в неврологических ОИТ — 4,1–56,6%, в ОИТ терапевтического профиля — 17–50%, в инсультных отделениях — 3,9–44%, в смешанных исследованиях — 3,9–23,8%, в отделениях реабилитации — 3,2–11%. Большинство исследований в неврологических ОИТ и ОИТ терапевтического профиля были неоднородными и включали пациентов с различными нейроваскулярными заболеваниями, что отчасти объясняет широкий диапазон частоты ИАП. Более высокая частота ИАП в большинстве исследований в ОИТ по сравнению с инсультными отделениями и обычными палатами, вероятно, обусловлена применением искусственной вентиляции лёгких, большей тяжестью инсульта, повышающей риск аспирации, и инсульт-индуцированной иммуносупрессией у пациентов ОИТ. Краткосрочная летальность при ИАП была повышена в смешанных исследованиях и исследованиях в инсультных отделениях и составляла 10,1–37,3%. В большинстве исследований, проведённых в инсультных отделениях и обычных палатах, ИАП была связана с менее благоприятным функциональным исходом. Данные о летальности в исследованиях в неврологических ОИТ и ОИТ терапевтического профиля были менее однозначными. Это различие может объясняться неоднородностью исследований в ОИТ, небольшим размером выборки или влиянием других независимых факторов риска летальности, таких как более выраженный неврологический дефицит, искусственная вентиляция лёгких и возраст. Эти факторы одновременно повышают риск ИАП и летального исхода, искажая оценку влияния самой ИАП на исходы. Патофизиология ИАП, вероятно, связана с аспирацией в сочетании с инсульт-индуцированной иммуносупрессией, реализующейся через сложные гуморальные и нейрональные механизмы с участием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, парасимпатической и симпатической нервной систем.

Выводы: В будущих проспективных исследованиях необходимо использовать единое определение ИАП, строгие критерии включения и длительное наблюдение, чтобы точнее оценить частоту и прогноз ИАП, особенно у пациентов ОИТ.