Парацетамол (ацетаминофен) при открытом артериальном протоке у недоношенных детей и новорожденных с низкой массой тела

Введение: У недоношенных новорожденных артериальный проток часто не закрывается, и для его закрытия требуется медикаментозное или хирургическое лечение. Открытый артериальный проток (ОАП) можно закрыть хирургически или с помощью одного из двух ингибиторов синтеза простагландинов — индометацина или ибупрофена. Данные отдельных клинических наблюдений позволяют предположить, что альтернативой для закрытия ОАП может быть парацетамол. Высказывались опасения, что у новорожденных мышей парацетамол может оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся мозг; также сообщалось о связи между пренатальным воздействием парацетамола и последующим развитием аутизма или расстройства аутистического спектра.

Цель: Оценить эффективность и безопасность внутривенного или перорального парацетамола по сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства, внутривенным индометацином, внутривенным или пероральным ибупрофеном либо другими ингибиторами циклооксигеназы для закрытия ОАП у недоношенных детей или новорожденных с низкой массой тела.

Методы поиска: Использовали стандартную стратегию поиска Кокрейновской неонатальной группы обзоров. Она включала электронный поиск в Кокрейновском центральном реестре контролируемых исследований (CENTRAL, Кокрейновская библиотека), MEDLINE, EMBASE и CINAHL. Были изучены тезисы конференций Pediatric Academic Societies и Perinatal Society of Australia and New Zealand. Поиск текущих исследований проводили на clinicaltrials.gov, controlled-trials.com, anzctr.org.au и в Международной платформе регистрации клинических исследований Всемирной организации здравоохранения на who.int/ictrp; статьи, в которых цитировались выявленные рандомизированные контролируемые исследования, искали в Web of Science. Для выявления «серой» литературы проверили первые 200 результатов в Google Scholar™. Все поиски проводились в декабре 2013 года. Повторный поиск в MEDLINE в августе 2014 года не выявил новых исследований.

Критерии отбора: Были выявлены два рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), в которых пероральный парацетамол сравнивали с пероральным ибупрофеном для лечения диагностированного с помощью эхокардиографии ОАП у недоношенных детей (≤34 недель постменструального возраста).

Сбор и анализ данных: Сбор и анализ данных проводили в соответствии с методами Кокрейновской неонатальной группы обзоров.

Основные результаты: В обзор включили два открытых исследования лечения ОАП с участием 250 детей. В обоих исследованиях последовательность рандомизации и распределение участников по группам были скрыты. В одном исследовании кардиолог, оценивавший закрытие ОАП, не знал, в какую группу был включён ребёнок. В другом исследовании не сообщалось, была ли оценка ослеплённой. По системе GRADE качество доказательств было низким для первичного исхода — закрытия ОАП — и умеренным для всех остальных важных исходов. Между группами перорального парацетамола и перорального ибупрофена не было значимых различий по частоте незакрытия протока после первого курса лечения (суммарное относительное риск (ОР) 0,90; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,67–1,22; суммарная разность рисков (РР) −0,04; 95% ДИ −0,16–0,08; I² = 0% для ОР и 23% для РР). По вторичным исходам значимых различий между группами не выявлено, за исключением продолжительности потребности в дополнительном кислороде (средняя разность −12 дней; 95% ДИ −23…−2 дня; одно исследование, n = 90) и частоты гипербилирубинемии (ОР 0,57; 95% ДИ 0,34–0,97; РР −0,15; 95% ДИ −0,29…−0,01; число пациентов, которых необходимо лечить для достижения одного дополнительного благоприятного исхода, 7; 95% ДИ 3–100; преимущество парацетамола; одно исследование, n = 160).

Выводы авторов: Хотя в рандомизированных исследованиях участвовало мало детей с ОАП, а качество доказательств по GRADE было низким или умеренным, пероральный парацетамол, по-видимому, столь же эффективен для закрытия ОАП, как пероральный ибупрофен. Учитывая недавние данные о неблагоприятном воздействии парацетамола на развивающийся мозг у мышей, а также сообщение о связи между пренатальным воздействием парацетамола и развитием аутизма или расстройства аутистического спектра в детстве, во все исследования парацетамола у новорожденных необходимо включать длительное наблюдение — как минимум до достижения постнатального возраста 18–24 месяцев. До получения результатов таких исследований рекомендовать применение парацетамола у новорожденных нельзя.