Эффективность интернет-обучения для изменения поведения медицинских работников и улучшения исходов лечения пациентов: протокол систематического обзора

Цель: Выявить, оценить и обобщить наиболее убедительные имеющиеся данные об эффективности программ интернет-обучения в отношении поведения медицинских работников и исходов лечения пациентов.

Введение: Технологические инновации в последние годы не только влияли на социальные изменения, но и стали главным фактором преобразования образования. Новое поколение студентов, получившее название «цифровые аборигены», ожидает, что обучение будет удобным и доступным. Медицинские работники, особенно в сельских и отдалённых районах, не исключение. Современные медицинские работники обязаны поддерживать профессиональную компетентность, проходя установленное минимальное количество часов повышения квалификации. Поэтому им приходится самостоятельно искать возможности для обучения с учётом своих индивидуальных потребностей. Однако некоторым специалистам трудно получать непрерывное профессиональное образование: в частности, тем, кому из-за географической удалённости недоступно очное обучение, а также тем, кто не участвует в формальной образовательной программе. Эти обстоятельства ставят под сомнение традиционные методы преподавания, а электронное обучение (e-learning) позволяет преодолеть связанные с ними трудности.

Термин «электронное обучение» появился в середине 1990-х годов, когда интернет начал стремительно развиваться. В широком смысле электронное обучение — это любой образовательный материал, представленный в электронной форме. Такие понятия, как обучение с помощью компьютера, онлайн-обучение, веб-обучение и электронное обучение, часто используют как синонимы; все они подразумевают передачу знаний с помощью электронных устройств. Широкое определение позволяет использовать разнообразные мультимедийные средства для формирования и оценки знаний: от ныне устаревших компакт-дисков только для чтения (CD-ROM) до простых презентаций Microsoft PowerPoint и сложных виртуальных миров, таких как Second Life.

Электронное обучение может проходить в синхронном или асинхронном формате. Синхронный формат, например интерактивные онлайн-лекции на платформах Blackboard Collaborate или WebEx, чаще используют в формальном образовании, где обучение проходит по установленному расписанию. Взаимодействие между людьми способствует формированию знаний. Для этого подходят функции веба 1.0 (форумы и электронная почта), а также появившиеся позднее функции веба 2.0 (вики и блоги), позволяющие общаться как синхронно, так и асинхронно. Однако обычно их используют только в рамках формального образования. Поскольку такое образование платное, медицинским работникам, которые не хотят проходить формальную программу или стремятся восполнить конкретный пробел в знаниях, может быть трудно получить доступ к качественному обучению.

Асинхронное электронное обучение, напротив, ориентировано на потребности обучающегося: оно позволяет заниматься в удобное время и в удобном месте, совмещая повышение квалификации с личными и рабочими обязанностями. Такое обучение предполагает самостоятельную работу и не требует участия преподавателя: процесс организован с помощью технологий, а обучающийся самостоятельно осмысливает и усваивает материал.

Исследования электронного обучения в здравоохранении посвящены различным вопросам: сравнению образовательных средств, самоэффективности, удовлетворённости пользователей, разработке учебных программ, усвоению знаний, развитию клинических навыков, а также факторам, способствующим или препятствующим использованию электронного обучения. Хорошо описаны его преимущества: повышение доступности образования, эффективность, экономичность, гибкость и интерактивность. Вместе с тем исследования электронного обучения имеют существенные методологические и концептуальные недостатки, в частности из-за использования сравнительных дизайнов. Сравнивать электронное обучение с традиционными методами преподавания некорректно с методологической точки зрения: сравниваемые группы неоднородны и не сопоставимы, а на результаты влияют многочисленные смешивающие факторы, которые невозможно учесть. Ещё в 1994 году исследователи компьютерного обучения указывали на эти ограничения и призывали пересмотреть направления исследований. Кук повторил этот призыв в 2005 и 2009 годах, отметив недостаток исследований, в которых оценивались бы исходы для пациентов или результаты клинической практики.

Электронное обучение не является универсальным решением. Вместо исследований до и после вмешательства и сравнительных исследований, оценивающих прирост знаний и удовлетворённость пользователей, необходимо выяснить, улучшают ли приобретённые благодаря электронному обучению знания или возросшая самоэффективность исходы лечения пациентов и меняют ли они поведение медицинских работников; важно также оценить, сохраняются ли эти изменения. Для формирования доказательной базы нужны исследования, опирающиеся на признанные теоретические модели и валидированные инструменты. Это позволит перейти от оценки усвоения знаний к пониманию того, влияет ли электронное обучение на поведение медицинских работников и, что ещё важнее, на исходы лечения пациентов.

Одной из подходящих для исследований электронного обучения моделей является четырёхуровневая модель оценки Киркпатрика. Она имеет иерархическую структуру: первый уровень оценивает реакцию обучающегося и его удовлетворённость программой; второй — усвоение знаний; третий — влияние обучения на поведение. В рамках настоящего обзора изменением поведения считается любая практика, непосредственно связанная с результатами пройденной программы электронного обучения. На четвёртом уровне оценивают влияние на такие исходы, как соотношение затрат и выгод или повышение качества. Большинство исследований электронного обучения сосредоточено на опыте участников и усвоении знаний, то есть на первых двух уровнях модели Киркпатрика.

Пока лишь в немногих исследованиях изучалась эффективность интернет-обучения в отношении поведения медицинских работников, соответствующего третьему уровню модели Киркпатрика. В некоторых работах использовали самооценку намерения изменить поведение, однако заявленное намерение не обязательно приводит к реальным изменениям. В других исследованиях применяли объективные критерии оценки, в том числе объективную структурированную оценку технических навыков (OSATS), с использованием тренажёров для отработки навыков и клинических симуляций со стандартизированными пациентами; эксперты оценивали результаты по стандартизированным шкалам.

Карни и соавторы использовали национальную систему учёта и отчётности, чтобы оценить влияние одночасовой программы электронного обучения на 31 рентгенолога. Программа была направлена на сокращение числа необоснованных вызовов пациенток на повторное обследование после маммографического скрининга. Авторы не выявили эффекта и связали это со сложностью изменения поведения. По их мнению, для изменения практики требовалось длительное закрепление принципов отбора пациенток для повторного вызова. Эти результаты также указывают на то, что для сокращения чрезмерного числа повторных вызовов может потребоваться комплексное вмешательство, а не разовое обучение.

В отличие от Карни и соавторов, Папе-Келер и соавторы, а также Смикинс и соавторы получили положительные результаты в рандомизированных исследованиях, оценивавших влияние электронного обучения на качество хирургической работы и выявление жестокого обращения с детьми соответственно. Папе-Келер и соавторы применили факторный дизайн 2 × 2 и показали, что обучение с помощью электронной программы значительно улучшило качество лапароскопической холецистэктомии у начинающих хирургов (n = 70). По результатам OSATS различия между оценками до и после вмешательства были статистически значимыми (p < 0,001); эффект наблюдался как при отдельном применении электронного обучения, так и при его сочетании с практическим занятием по сравнению с одним лишь практическим обучением. Смикинс и соавторы показали, что двухчасовая программа электронного обучения улучшила способность медицинских сестёр (n = 25) выявлять жестокое обращение с детьми в отделении неотложной помощи. Участницы группы вмешательства (n = 13) задавали вопросы статистически значимо лучше (p = 0,022), что обеспечивало более качественный сбор анамнеза для выявления детей, подвергавшихся жестокому обращению, по сравнению с контрольной группой, не проходившей обучение.

Эти три примера показывают, насколько разнообразны возможности применения электронного обучения в подготовке медицинских работников: в исследованиях использовались разные дизайны, рассматривались разные области и участвовали специалисты разных профилей. Это отражает концептуальные и практические сложности исследований, посвящённых третьему уровню модели Киркпатрика. Поэтому исследования электронного обучения в здравоохранении должны выяснять, можно ли применять полученные знания в клинической практике, приводит ли это к устойчивым изменениям поведения медицинских работников и влияет ли на исходы лечения пациентов.

Чтобы проверить, проводился ли ранее систематический обзор по данной теме, был выполнен предварительный поиск в PubMed, CINAHL, The Cochrane Library, The JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, ERIC и PROSPERO. Были выявлены четыре систематических обзора, посвящённых оценке усвоения знаний и улучшения навыков при электронном обучении. Два обзора касались исследований в области сестринского дела, ещё два — ортодонтии. В систематическом обзоре Лахти и соавторов оценивалось влияние электронного обучения на знания и навыки медицинских сестёр и студентов сестринских специальностей, а также на их удовлетворённость обучением. Авторы не выявили статистически значимых различий между теми, кто проходил электронное обучение, и теми, кто обучался традиционными методами; результаты, полученные Ду и соавторами, этого не подтвердили. Возможно, это объясняется тем, что Лахти и соавторы (АННОТАЦИЯ ОБРЕЗАНА)