Ботулинический токсин типа B при цервикальной дистонии

Введение: Это обновление Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2004 году и ранее обновлённого в 2009 году (выводы не изменились). Цервикальная дистония — распространённое инвалидизирующее заболевание, характеризующееся болезненной непроизвольной установкой головы. Ботулинический токсин типа A (BtA) обычно рассматривается как терапия первой линии при этом заболевании, хотя ботулинический токсин типа B (BtB) является альтернативным вариантом.

Цель: Сравнить эффективность, безопасность и переносимость ботулинического токсина типа B (BtB) и плацебо у пациентов с цервикальной дистонией.

Методы: Исследования для включения в обзор выявляли в Кокрейновском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL), базах MEDLINE и EMBASE, списках литературы и материалах конференций; последний поиск проведён в октябре 2015 года. Поиск охватывал период с 1977 по 2015 год и не ограничивался языком публикации.

Критерии отбора: Двойные слепые рандомизированные плацебоконтролируемые исследования с параллельными группами, в которых у взрослых с цервикальной дистонией сравнивали BtB и плацебо.

Сбор и анализ данных: Два независимых автора оценивали публикации, отбирали исследования, включённые в обзор, извлекали данные по стандартной бумажной форме и оценивали риск систематической ошибки. Разногласия разрешали консенсусом или с привлечением третьего автора. Для сравнения BtB и плацебо выполнили один метаанализ. При наличии неоднородности использовали модели случайных эффектов, а при её отсутствии — модели фиксированных эффектов. Кроме того, провели заранее запланированный анализ подгрупп с учётом доз BtB и предыдущего клинического ответа на BtA. Первичным показателем эффективности было общее улучшение по любой валидированной шкале оценки симптомов. Первичным показателем безопасности было число участников с любым нежелательным явлением.

Результаты: В обзор включили четыре рандомизированных контролируемых исследования умеренного общего методологического качества, в которых участвовали 441 пациент с цервикальной дистонией. В трёх исследованиях исключали пациентов с ранее известным недостаточным ответом на лечение ботулиническим токсином; таким образом, была сформирована обогащённая выборка с более высокой вероятностью пользы от этого лечения. Ни одно исследование не имело независимого финансирования. Во всех рандомизированных контролируемых исследованиях оценивали эффект одного сеанса лечения ботулиническим токсином в дозах от 2500 до 10 000 ЕД. На фоне BtB исходное клиническое состояние пациентов, по оценке исследователей, улучшилось на 14,7% (95% ДИ 9,8–19,5); через 4 недели после инъекции общий балл по Торонтской западной шкале оценки спастической кривошеи (TWSTRS-total score) снизился на 6,8 балла (95% ДИ 4,54–9,01). Разница средних значений по шкале боли TWSTRS через 4 недели составила 2,20 (95% ДИ 1,25–3,15). В целом и участники, и врачи сообщали об улучшении субъективной оценки клинического состояния. Различий между группами по частоте прекращения участия из-за нежелательных явлений или по доле участников с нежелательными явлениями не выявили. Однако у пациентов, получавших BtB, риск сухости во рту был выше в 7,65 раза (95% ДИ 2,75–21,32), а риск дисфагии — в 6,78 раза (95% ДИ 2,42–19,05). Статистическая неоднородность между исследованиями по большинству исходов была от низкой до умеренной. Все изученные дозы были эффективнее плацебо; убедительных доказательств зависимости эффекта от дозы не получено. Однако продолжительность эффекта (время до возвращения общего балла TWSTRS к исходному уровню), а также риск сухости во рту и дисфагии были выше в подгруппе участников, получавших более высокие дозы BtB. В подгрупповом анализе у пациентов без ответа на BtA улучшение на фоне BtB было более выраженным, однако различий в размере эффекта между подгруппами с ответом и без ответа на BtA не выявили.

Выводы: Однократный сеанс лечения BtB по сравнению с плацебо приводит к значимому и клинически существенному уменьшению выраженности цервикальной дистонии, инвалидизации и боли и хорошо переносится. Однако лечение BtB повышает риск сухости во рту и дисфагии. Рандомизированных контролируемых исследований эффективности и безопасности повторных циклов инъекций BtB нет. Также отсутствуют данные таких исследований, позволяющие сделать окончательные выводы об оптимальных интервалах между введениями и дозах, целесообразности использования методов навигации при инъекциях и влиянии лечения на качество жизни.