Эпидемиология рассеянного склероза: представления о причинном каскаде

Патогенез рассеянного склероза определяется как генетической предрасположенностью, так и факторами окружающей среды. В причинной цепи предполагают как минимум три последовательных внешних фактора: первый действует около рождения, второй — в детстве или подростковом возрасте, третий — позже. В качестве вероятных факторов первых двух событий особенно подходят дефицит витамина D и инфицирование вирусом Эпштейна — Барр, но, по-видимому, в причинную схему вовлечены и другие факторы, например ожирение и курение. Патогенез рассеянного склероза можно моделировать, объединяя генетические и средовые факторы в причинную схему, что помогает объяснить некоторые недавние изменения эпидемиологии рассеянного склероза, такие как рост распространенности заболевания, изменение соотношения полов и региональные различия в частоте конкордантности у монозиготных близнецов. Эта модель указывает на то, что генетическая предрасположенность — безусловно, наиболее важный детерминант рассеянного склероза и что по меньшей мере 92,5% людей, а вероятно и значительно больше, по сути, не способны заболеть рассеянным склерозом независимо от конкретных воздействий окружающей среды. Тем не менее генетика сложна, и вклад любого отдельного гена в предрасположенность к рассеянному склерозу, по-видимому, весьма невелик. Так, даже для аллеля DRB1*1501 — самого сильного известного генетического маркера предрасположенности к рассеянному склерозу — большинство носителей не относятся к генетически восприимчивой группе. Более того, у 45–50% пациентов с рассеянным склерозом этот аллель отсутствует полностью, а некоторые гаплотипы, несущие этот аллель, не повышают риск заболевания. Наконец, поскольку распространенность генетической восприимчивости, по-видимому, почти одинакова по всей Северной Америке и Европе, и несмотря на решающее значение генетического состава для патогенеза заболевания, именно факторы окружающей среды в значительной степени определяют наблюдаемые региональные различия характеристик болезни. Так, хотя рассеянный склероз чаще встречается у женщин, генетическая предрасположенность более вероятна у мужчин. Этот кажущийся парадокс, по-видимому, связан с тем, что женщины гораздо более чувствительны, чем мужчины, к недавним изменениям средовых воздействий, какими бы они ни были. Эти половые различия могут помочь объяснить изменения соотношения полов и рост распространенности заболевания, которые также были отмечены в последнее время. Потенциальная значимость этих выводов о роли факторов окружающей среды в патогенезе рассеянного склероза состоит в том, что они открывают возможность разработки стратегий первичной профилактики заболевания в будущем.