Патофизиология диабетической дислипидемии

Накопленные клинические данные свидетельствуют о том, что концентрация триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови является ведущим предиктором атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, сопоставимым по значимости с холестерином липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), и превосходит по прогностической ценности гликированный гемоглобин (HbA1c). Атерогенная дислипидемия при сахарном диабете характеризуется повышением концентрации в сыворотке липопротеинов, богатых ТГ (TRL), высокой распространённостью малых плотных ЛПНП и низкой концентрацией холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), богатых холестерином, — ЛПВП2-Х. Ключевым нарушением липопротеинового обмена является увеличение количества крупных липопротеинов очень низкой плотности, богатых ТГ, — ЛПОНП1; другие нарушения липопротеинового профиля метаболически связаны с повышением концентрации TRL. Инсулин регулирует концентрацию ЛПОНП в сыворотке крови, подавляя продукцию ЛПОНП в печени и стимулируя их удаление за счёт активации липопротеинлипазы. Вопрос о том, связана ли компенсаторная гиперинсулинемия при инсулинорезистентности с перепроизводством ЛПОНП, остаётся дискуссионным. В настоящем обзоре представлены экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что продукцию ЛПОНП в печени стимулирует инсулинорезистентность, а не гиперинсулинемия. ЛПНП и ЛПВП состоят из гетерогенных частиц, различающихся по размеру и плотности. Наиболее выраженно инсулинорезистентность влияет на малые плотные ЛПНП, обеднённые холестерином, и богатые холестерином субфракции ЛПВП2; соответственно, их можно назвать «метаболическими ЛПНП» и «метаболическими ЛПВП». Нами разработаны прямые методы количественного определения холестерина малых плотных ЛПНП и холестерина малых плотных ЛПВП (ЛПВП3-Х). Вычитание ЛПВП3-Х из общего холестерина ЛПВП позволяет определить ЛПВП2-Х. Рассмотрена клиническая значимость определения субфракций ЛПНП и ЛПВП с помощью разработанных методов. Диабетическая болезнь почек существенно ухудшает липидный профиль плазмы, тем самым повышая атерогенный риск. В заключение кратко изложена патофизиология дислипидемии, связанной с диабетической болезнью почек, которой в других обзорных статьях уделялось недостаточно внимания.