Вмешательства при первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе

Введение: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой ретроградный заброс мочи в мочеточник. Считалось, что инфекции мочевых путей (ИМП), ассоциированные с ПМР, могут приводить к необратимому повреждению паренхимы почек у детей с ПМР. Лечение направлено на профилактику ИМП с помощью антибиотикопрофилактики и/или хирургической коррекции ПМР. Это обновление обзора, впервые опубликованного в 2004 году и обновлённого в 2007 и 2011 годах.

Цель: Оценить имеющиеся данные о пользе и вреде доступных методов лечения первичного ПМР: хирургического, консервативного или отсутствия вмешательства.

Методы поиска: Поиск проводили в специализированном регистре Кокрановской группы по заболеваниям почек и трансплантации по 3 мая 2018 года включительно через информационного специалиста с использованием поисковых терминов, относящихся к данному обзору. Исследования, включённые в специализированный регистр, выявляли с помощью поисковых стратегий, специально разработанных для CENTRAL, MEDLINE и EMBASE, ручного поиска материалов конференций, а также поиска в портале Международного регистра клинических исследований (ICTRP) и на сайте ClinicalTrials.gov.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования на любом языке, в которых сравнивали любые методы лечения ПМР и любые комбинации методов.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо друг от друга определяли соответствие исследований критериям отбора, оценивали их качество и извлекали данные. Дихотомические исходы представляли в виде отношений рисков (RR) с 95% доверительными интервалами (ДИ), а непрерывные данные — в виде разностей средних (MD) с 95% ДИ. Объединение данных выполняли с использованием модели случайных эффектов.

Основные результаты: В обзор включили 34 исследования с участием 4001 ребёнка. Изучались длительная антибиотикопрофилактика низкими дозами, хирургическая реимплантация мочеточников, эндоскопическое инъекционное лечение, пробиотики, препараты клюквы, обрезание и оксибутинин. Методы применяли как по отдельности, так и в комбинациях. Качество проведения и представления результатов исследований было неоднородным; во многих работах отсутствовала важная методологическая информация, необходимая для оценки риска систематической ошибки. Только четыре из 34 исследований имели низкий риск систематической ошибки по всем оцениваемым аспектам качества. В большинстве исследований риск систематической ошибки оставался неопределённым по многим аспектам, что отражало отсутствие подробной информации, а не заявленные недостатки дизайна.

По сравнению с отсутствием лечения или плацебо антибиотикопрофилактика низкими дозами, вероятно, практически не влияет на риск повторной симптомной ИМП (9 исследований, 1667 детей: RR 0,77; 95% ДИ от 0,54 до 1,09; доказательства низкой достоверности) и лихорадочной ИМП (RR 0,83; 95% ДИ от 0,56 до 1,21; доказательства низкой достоверности) через 1–2 года. Через 1–3 года антибиотикопрофилактика, вероятно, практически не влияет на риск новых или прогрессирующих повреждений почек по данным сцинтиграфии с DMSA (8 исследований, 1503 ребёнка: RR 0,73; 95% ДИ от 0,33 до 1,61; доказательства низкой достоверности). В четырёх исследованиях сообщали о нежелательных явлениях; различий между группами лечения практически не было (1056 детей: RR 0,94; 95% ДИ от 0,81 до 1,08), однако антибиотики втрое повышали вероятность устойчивости бактерий к лекарственным препаратам (187 ИМП: RR 2,97; 95% ДИ от 1,54 до 5,74; доказательства умеренной достоверности).

В семи исследованиях длительную антибиотикопрофилактику сравнивали с хирургической реимплантацией мочеточников в сочетании с антибиотиками, однако только в двух исследованиях оценивали лихорадочные ИМП (429 детей). Хирургическое лечение в сочетании с антибиотикотерапией может снизить риск повторной лихорадочной ИМП на 57% (RR 0,43; 95% ДИ от 0,27 до 0,70; доказательства умеренной достоверности). Через 4–5 лет различий в риске новых почечных дефектов, выявленных при внутривенной урографии, практически не было (4 исследования, 572 ребёнка: RR 1,09; 95% ДИ от 0,79 до 1,49; доказательства умеренной достоверности).

В четырёх исследованиях эндоскопическое инъекционное лечение сравнивали с одной антибиотикотерапией; в трёх из них оценивали лихорадочные ИМП. При эндоскопическом введении препарата риск лихорадочной ИМП практически не отличался от такового при антибиотикотерапии (RR 0,74; 95% ДИ от 0,31 до 1,78; доказательства низкой достоверности). В четырёх исследованиях с участием 425 детей сравнивали два материала для эндоскопического введения под мочеточники: полидиметилсилоксан (Macroplastique) и полимер декстраномера и гиалуроновой кислоты (Deflux), глутаровым альдегидом сшитый коллаген (GAX) 35 и GAX 65, а также Deflux и сополимер полиакрилата и полиспирта (VANTRIS). Только в одном исследовании (255 детей; доказательства низкой достоверности) оценивали лихорадочные ИМП; различий между материалами не выявили. Во всех четырёх исследованиях сообщали о частоте разрешения ПМР. В двух исследованиях, сравнивавших Macroplastique с Deflux, Macroplastique, вероятно, был эффективнее полимера декстраномера и гиалуроновой кислоты (через 3 месяца: RR 0,50; 95% ДИ от 0,33 до 0,78; через 12 месяцев: RR 0,54; 95% ДИ от 0,35 до 0,83; доказательства низкой достоверности).

В двух исследованиях пробиотики сравнивали с антибиотиками; различий в риске повторной симптомной ИМП практически не было (RR 0,82; 95% ДИ от 0,56 до 1,21; доказательства низкой достоверности).

В отдельных исследованиях сравнивали обрезание с антибиотикотерапией, препараты клюквы с отсутствием лечения, оксибутинин с плацебо, два различных хирургических метода, а также эндоскопическое инъекционное лечение с отсутствием лечения.

Выводы авторов: По сравнению с отсутствием лечения длительная антибиотикопрофилактика низкими дозами, вероятно, практически не влияет на частоту повторных симптомных и лихорадочных ИМП у детей с ПМР (доказательства низкой достоверности). Значительная неоднородность дизайна исследований и полученных результатов не позволила сделать обоснованные выводы об эффективности антибиотикотерапии. Дополнительная польза хирургической или эндоскопической коррекции ПМР по сравнению с одной антибиотикотерапией остаётся неясной, поскольку для анализа было доступно мало исследований, в которых сравнивали одинаковые методы лечения и оценивали клинически значимые исходы.