Кардиореабилитация на основе физических тренировок при хронической сердечной недостаточности: метаанализ индивидуальных данных участников EXTRAMATCH II

Введение: Современные национальные и международные рекомендации по ведению пациентов с сердечной недостаточностью (СН) рекомендуют кардиореабилитацию на основе физических тренировок (ExCR), однако не дифференцируют эту рекомендацию в зависимости от характеристик пациентов.

Цель: (1) Получить окончательные оценки влияния ExCR по сравнению с отсутствием физических тренировок (контроль) на смертность, госпитализации, физическую работоспособность и качество жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ), у пациентов с СН; (2) определить различия в эффекте ExCR в зависимости от возраста, пола, фракции выброса левого желудочка, этиологии СН, функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и исходной физической работоспособности; (3) оценить, опосредует ли изменение физической работоспособности влияние ExCR на конечные исходы (смертность, госпитализации и КЖСЗ), и определить, может ли оно служить приемлемой суррогатной конечной точкой.

Дизайн: Метаанализ индивидуальных данных участников (IPD).

Место проведения: Международный систематический обзор литературы.

Участники: Пациенты с СН, включённые в рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) ExCR.

Вмешательства: ExCR продолжительностью не менее 3 недель в сравнении с отсутствием физических тренировок; период наблюдения — 6 месяцев.

Основные оцениваемые исходы: Смертность от всех причин и смертность, связанная с СН; госпитализации по любой причине и госпитализации, связанные с СН; физическая работоспособность и КЖСЗ.

Источники данных: Индивидуальные данные участников соответствующих РКИ.

Методы обзора: РКИ, включённые в метаанализ индивидуальных данных Exercise Training Meta-Analysis of Trials for Chronic Heart Failure (ExTraMATCH/ExTraMATCH II), а также в систематический обзор Cochrane 2014 года по ExCR (Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJ, Dalal H, et al. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2014;:CD003331).

Результаты: Из 23 подходящих РКИ, включавших 4398 пациентов, данные 19 РКИ с участием 3990 пациентов вошли в этот метаанализ индивидуальных данных. Назначения физических тренировок существенно различались между исследованиями. По сравнению с контрольной группой статистически значимых различий в объединённых оценках времени до события в пользу ExCR не выявлено, хотя доверительные интервалы (ДИ) были широкими: отношение рисков (ОР) смертности от всех причин — 0,83 (95% ДИ от 0,67 до 1,04); смертности, связанной с СН, — 0,84 (95% ДИ от 0,49 до 1,46); госпитализации по любой причине — 0,90 (95% ДИ от 0,76 до 1,06); госпитализации, связанной с СН, — 0,98 (95% ДИ от 0,72 до 1,35). Для физической работоспособности и КЖСЗ выявлены статистически значимые различия в пользу ExCR. Через 12 месяцев по сравнению с контрольной группой отмечалось улучшение результатов 6-минутного теста ходьбы (6MWT) (среднее различие 21,0 м; 95% ДИ от 1,57 до 40,4 м) и показателей по Миннесотскому опроснику качества жизни при сердечной недостаточности (среднее различие −5,94; 95% ДИ от −1,0 до −10,9; более низкие значения соответствуют улучшению КЖСЗ). Убедительных доказательств различий эффекта вмешательства в зависимости от характеристик пациентов ни для одного исхода не получено. Выявлена умеренная или хорошая корреляция (r > 50% и > 0,50) между пиковым потреблением кислорода (Opeak) или результатами 6MWT и смертностью, а также КЖСЗ. Расчётный пороговый эффект суррогатной конечной точки составил увеличение Opeak на 1,6–4,6 мл/кг/мин.

Ограничения: Включённые РКИ неодинаково определяли исходы и собирали данные о них; получить индивидуальные данные участников всех подходящих исследований по всем исходам не удалось, а данные на уровне отдельных пациентов о приверженности физическим тренировкам не запрашивались.

Выводы: По сравнению с отсутствием физических тренировок участие в ExCR улучшало физическую работоспособность и КЖСЗ у пациентов с СН, но, по-видимому, не влияло на смертность или госпитализации. Убедительных доказательств различий эффекта ExCR в зависимости от характеристик пациентов не получено. Opeak и 6MWT могут быть подходящими суррогатными конечными точками для оценки влияния ExCR на смертность и КЖСЗ. В будущих исследованиях необходимо стремиться к согласованному определению исходов и внедрению единого набора данных по СН. Исследовательская группа также намерена расширить действующие правила, стимулирующие авторов исследований предоставлять доступ к данным РКИ для проведения метаанализа.

Регистрация исследования: Исследование зарегистрировано в PROSPERO под номером CRD42014007170.

Финансирование: Программа оценки медицинских технологий Национального института медицинских исследований.