Ацетил-L-карнитин для лечения диабетической периферической нейропатии

Введение: Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) — частое и тяжелое осложнение, которое развивается примерно у 50% людей с сахарным диабетом. Болезненная ДПН встречается у 16–24% пациентов с сахарным диабетом. До настоящего времени не определена полноценная и всеобъемлющая стратегия профилактики и лечения ДПН, как болевой, так и безболевой. Исследования лечения ДПН характеризуются серией неудачных клинических испытаний и небольшим числом значимых достижений. Необходимы стратегии, поддерживающие регенерацию периферических нервов и восстанавливающие неврологическую функцию у пациентов с болезненной и безболевой ДПН. Аминокислота ацетил-L-карнитин (ALC) участвует в переносе длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии для β-окисления. Добавление ALC также оказывает нейропротективное и нейротрофическое действие на периферическую нервную систему. Таким образом, ALC воздействует на несколько механизмов, связанных с возможным восстановлением и регенерацией нервов, и может иметь клинический терапевтический потенциал. Необходим систематический обзор данных клинических исследований.

Цель: Оценить эффективность ALC при лечении ДПН.

Методы: 2 июля 2018 года мы провели поиск в специализированном регистре Кокрейновской группы по нервно-мышечным заболеваниям, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, ClinicalTrials.gov и Международной платформе регистрации клинических испытаний Всемирной организации здравоохранения. Мы проверяли списки литературы, искали цитирования и обращались к авторам исследований для выявления дополнительных работ.

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и квази-РКИ ацетил-L-карнитина в сравнении с плацебо, другой терапией или отсутствием вмешательства при лечении ДПН. Участниками могли быть лица любого пола и возраста с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа любой тяжести, с болезненной или безболевой ДПН. Мы принимали любое определение минимальных диагностических критериев ДПН в соответствии с Торонтийским консенсусом. Ограничений по языку не было. Боль была первичной конечной точкой и оценивалась по доле участников с уменьшением боли как минимум на 30% (умеренное) или на 50% (значительное) по сравнению с исходным уровнем, либо по баллу визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) или шкалы Лайкерта для боли.

Сбор и анализ данных: Мы следовали стандартным методам Кокрейна.

Основные результаты: Мы включили четыре исследования с участием 907 человек, представленные в трех публикациях. В трех испытаниях сравнивали ALC с плацебо (675 участников); в одном испытании доза ALC составляла 2000 мг/сут, в двух других — 1500 мг/сут или 3000 мг/сут. Четвертое испытание сравнивало ALC 1500 мг/сут с метилкобаламином 1,5 мг/сут (232 участника). Риск систематической ошибки был высоким в обоих испытаниях с разными дозами ALC и низким в двух других испытаниях. Ни одно из включенных исследований не оценивало долю участников с уменьшением боли как минимум на 30% или 50%. ALC уменьшал боль больше, чем плацебо, по 100-мм ВАШ (средняя разница -9,16; 95% ДИ от -16,76 до -1,57; 3 исследования; 540 участников; P = 0,02; I² = 56%; модель случайных эффектов; доказательства очень низкой достоверности; более высокий балл означает более выраженную боль). При дозах 1500 мг/сут или меньше балл по ВАШ после лечения ALC мало отличался от плацебо (средняя разница -0,05; 95% ДИ от -10,00 до 9,89; 2 исследования; 159 участников; P = 0,99; I² = 0%), тогда как при дозах более 1500 мг/сут ALC уменьшал боль больше, чем плацебо (средняя разница -14,93; 95% ДИ от -19,16 до -10,70; 3 исследования; 381 участник; P < 0,00001; I² = 0%). К этому анализу подгрупп следует относиться с осторожностью, поскольку достоверность доказательств была еще ниже, чем у общего анализа, который уже имел очень низкую достоверность.

В двух плацебо-контролируемых исследованиях сообщалось об улучшении вибрационной чувствительности через 12 месяцев. Мы оценили эти данные как имеющие очень низкую достоверность из-за несогласованности результатов и высокого риска систематической ошибки; при этом авторы испытаний не представили числовых данных. В плацебо-контролируемых исследованиях функциональные нарушения и баллы инвалидизации не оценивали. Ни в одном исследовании не использовали валидированные шкалы симптомов. В одном исследовании проводили сенсорное тестирование, но достоверность доказательств была крайне низкой.

Четвертое включенное исследование сравнивало ALC с метилкобаламином, но не сообщало о влиянии на боль. К 24-й неделе отмечалось уменьшение функциональных нарушений и инвалидизации по изменению среднего балла Neuropathy Disability Score (NDS; шкала от 0 до 10), однако существенной разницы между группой ALC (средний балл 1,66 ± 1,90) и группой метилкобаламина (1,35 ± 1,65) не было (P = 0,23; доказательства низкой достоверности).

В одном плацебо-контролируемом исследовании 6 из 147 участников в группе ALC > 1500 мг/сут (4,1%) и 2 из 147 участников в группе плацебо (1,4%) прекратили лечение из-за нежелательных явлений (головная боль, парестезии лица и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта) (P = 0,17). В двух других плацебо-контролируемых исследованиях не было выбывших из-за нежелательных явлений; в группе плацебо сообщалось о большем числе болей, парестезий и гиперестезий, чем в группе ALC 3000 мг/сут, однако числовые данные не приводились. Общая достоверность данных о нежелательных явлениях для сравнения ALC с плацебо была низкой.

В исследовании сравнения ALC с метилкобаламином нежелательные явления возникли у 34/117 участников (29,1%) в группе ALC и у 33/115 (28,7%) в группе метилкобаламина (P = 0,95). Девять участников прекратили лечение из-за нежелательных явлений (ALC: 4 участника, метилкобаламин: 5 участников); наиболее частыми были желудочно-кишечные симптомы. Достоверность данных о нежелательных явлениях для сравнения ALC с метилкобаламином была низкой.

Два исследования финансировались производителем ALC, а в двух других исследованиях по крайней мере один соавтор был консультантом производителя ALC.

Выводы: Мы очень не уверены, что ALC снижает боль после 6–12 месяцев лечения у пациентов с ДПН по сравнению с плацебо, поскольку данные скудны и имеют низкую достоверность. Данные о функциональных и сенсорных нарушениях, а также о симптомах отсутствуют либо имеют очень низкую достоверность. Доказательства по нежелательным явлениям слишком неопределенны, чтобы судить о безопасности.