Сакубитрил/валсартан при сердечной недостаточности во всём диапазоне фракции выброса

Введение: Несмотря на наличие препаратов, изменяющих течение заболевания, для лечения сердечной недостаточности (СН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) возможности терапии пациентов с более высокой ФВЛЖ (>40%) ограничены. Сакубитрил/валсартан сравнивали с одним ингибитором ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в двух клинических исследованиях сходного дизайна у пациентов со сниженной и сохранённой ФВЛЖ, что позволило оценить его эффекты во всём диапазоне ФВЛЖ.

Методы: В заранее запланированном объединённом анализе мы объединили данные исследований PARADIGM-HF (критерий включения: ФВЛЖ ≤40%; n=8399) и PARAGON-HF (критерий включения: ФВЛЖ ≥45%; n=4796). Рандомизированных пациентов распределили по категориям ФВЛЖ: ≤22,5% (n=1269), >22,5–32,5% (n=3987), >32,5–42,5% (n=3143), >42,5–52,5% (n=1427), >52,5–62,5% (n=2166) и >62,5% (n=1202). Оценивали время до первого случая сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу СН, каждый из компонентов этой конечной точки, общее число госпитализаций по поводу СН, смертность от всех причин и смертность от некардиоваскулярных причин. В каждой категории ФВЛЖ анализировали частоту событий и эффект лечения.

Результаты: Среди 13 195 рандомизированных пациентов частота сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН была ниже, а частота некардиоваскулярной смерти — сходной у пациентов с наиболее высокой и наиболее низкой ФВЛЖ. В целом сакубитрил/валсартан превосходил ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы по влиянию на риск первого случая сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу СН (отношение рисков [ОР] 0,84; 95% ДИ 0,78–0,90), сердечно-сосудистой смерти (ОР 0,84; 95% ДИ 0,76–0,92), госпитализации по поводу СН (ОР 0,84; 95% ДИ 0,77–0,91) и смертности от всех причин (ОР 0,88; 95% ДИ 0,81–0,96). Эффект сакубитрила/валсартана зависел от ФВЛЖ (взаимодействие «лечение × непрерывная ФВЛЖ» = 0,02); польза, по-видимому, имелась преимущественно у пациентов с ФВЛЖ ниже нормального диапазона, однако при снижении ФВЛЖ преимущество в отношении сердечно-сосудистой смерти уменьшалось. У мужчин и женщин влияние ФВЛЖ на эффективность сакубитрила/валсартана отмечалось для совокупного числа госпитализаций по поводу СН и сердечно-сосудистой смерти, однако у женщин польза сохранялась при более высокой ФВЛЖ.

Выводы: Терапевтические эффекты сакубитрила/валсартана по сравнению с одним ингибитором ренин-ангиотензин-альдостероновой системы зависят от ФВЛЖ; преимущества лечения, особенно в отношении госпитализации по поводу СН, по-видимому, распространяются на пациентов с сердечной недостаточностью и слегка сниженной ФВЛЖ. У женщин эти преимущества, по-видимому, сохраняются при более высокой ФВЛЖ, чем у мужчин.

Регистрация клинических исследований: https://www.clinicaltrials.gov. Уникальные идентификаторы: NCT01920711 (PARAGON-HF), NCT01035255 (PARADIGM-HF).