Тренировки для улучшения физической подготовленности пациентов после инсульта

Примечание редакции: этот вопрос рассматривается в трёх новых систематических обзорах; два уже опубликованы, третий находится в печати. Более поздние обзоры по этой теме доступны по ссылкам https://doi.org/10.1002/14651858.CD016001 и https://doi.org/10.1002/14651858.CD016002.

Введение: После инсульта уровень физической активности и физической подготовленности снижен. Тренировки, направленные на повышение физической подготовленности, могут уменьшить смертность и инвалидизацию за счёт улучшения функциональных возможностей.

Цель: Основная цель обновлённого обзора — определить, снижают ли тренировки после инсульта риск смерти, смерти или зависимости от посторонней помощи и инвалидизации. Дополнительные цели — оценить влияние тренировок на нежелательные явления, факторы риска, физическую подготовленность, мобильность, физическое функционирование, состояние здоровья и качество жизни, настроение и когнитивные функции.

Методы: В июле 2018 года выполнен поиск в Кокрейновском регистре исследований по инсульту, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, SPORTDiscus, PsycINFO и ещё четырёх базах данных. Также проведён поиск в реестрах текущих исследований и материалах конференций, изучены списки литературы и направлены запросы экспертам в этой области.

Критерии отбора: Рандомизированные исследования, в которых кардиореспираторные тренировки, силовые тренировки или их сочетание сравнивали со стандартной помощью, отсутствием вмешательства либо вмешательством, не включавшим физические упражнения, у пациентов, перенёсших инсульт.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо отбирали исследования, оценивали их качество и риск систематической ошибки, а также извлекали данные. Данные анализировали методом метаанализа со случайными эффектами, качество доказательств оценивали по системе GRADE. Разнородность показателей исходов ограничила запланированный анализ.

Результаты: В обзор включено 75 исследований с участием 3017 человек, большинство из которых могли самостоятельно передвигаться. Из них 32 исследования (1631 участник) оценивали кардиореспираторные тренировки, 20 (779 участников) — силовые, 23 (1207 участников) — комбинированные. Ни одно из вмешательств не повлияло на смертность; разности рисков во всех случаях составили 0,00 (доказательства низкой достоверности). Всего умерло мало участников: 19 из 3017 к окончанию вмешательства и 19 из 1469 к окончанию периода наблюдения. Ни в одном исследовании смерть или зависимость от посторонней помощи не оценивали как комбинированный исход. К окончанию вмешательства кардиореспираторные тренировки улучшали показатели инвалидизации (стандартизованная разность средних (SMD) 0,52; 95% ДИ от 0,19 до 0,84; 8 исследований, 462 участника; P = 0,002; доказательства умеренной достоверности), как и комбинированные тренировки (SMD 0,23; 95% ДИ от 0,03 до 0,42; 9 исследований, 604 участника; P = 0,02; доказательства низкой достоверности). Данных о влиянии силовых тренировок на инвалидизацию было недостаточно. По вторичным исходам выявлены многочисленные преимущества в отношении физической подготовленности (VOpeak и сила), мобильности (скорость ходьбы) и физического функционирования (равновесие). Эти эффекты, как правило, зависели от вида тренировок; достоверность доказательств преимущественно была низкой или умеренной. Данные о факторах риска были ограниченными либо не показывали эффекта, за исключением кардиореспираторной подготовленности (VOpeak): после кардиореспираторных тренировок она повышалась (разность средних (MD) 3,40 мл/кг/мин; 95% ДИ от 2,98 до 3,83; 9 исследований, 438 участников; доказательства умеренной достоверности). Данных о серьёзных нежелательных явлениях не выявлено. Недостаток данных не позволяет сделать выводы о влиянии тренировок на настроение, качество жизни и когнитивные функции. Из-за нехватки данных неясно, сохраняются ли преимущества после окончания тренировок, хотя некоторые улучшения мобильности сохранялись. Риск систематической ошибки в исследованиях различался; во многих сравнениях проблемой был дисбаланс между группами по объёму полученных тренировок.²²

Выводы: Небольшое число смертей в целом указывает на безопасность физических упражнений, однако не позволяет определить, снижают ли они смертность или риск смерти либо зависимости от посторонней помощи. Кардиореспираторные и, в меньшей степени, комбинированные тренировки уменьшают инвалидизацию во время или после стандартной помощи при инсульте; возможно, эффект связан с улучшением мобильности и равновесия. Достаточно данных, чтобы включать кардиореспираторные и комбинированные тренировки, в том числе ходьбу, в программы реабилитации после инсульта для повышения физической подготовленности, улучшения равновесия, скорости и объёма ходьбы. По имеющимся данным, повышение VOpeak после кардиореспираторных тренировок может снизить риск госпитализации по поводу инсульта примерно на 7%. Когнитивные функции изучены недостаточно, несмотря на то что пациенты считают этот исход важным. Для определения оптимальной программы тренировок, спектра их преимуществ и долгосрочных эффектов необходимы качественно спланированные рандомизированные исследования.²