Вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы у детей

Введение: Корь, эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа — тяжелые заболевания, которые могут приводить к серьезным осложнениям, инвалидности и смерти. Однако общественные споры о безопасности тривалентной вакцины КПК и связанное с ними снижение охвата прививками в ряде стран сохраняются, несмотря на почти повсеместное ее применение и признанную эффективность. Это обновление обзора, опубликованного в 2005 году и обновленного в 2012 году.

Цель: Оценить эффективность, безопасность и кратко- и долгосрочные нежелательные эффекты, связанные с тривалентной вакциной, содержащей штаммы кори, краснухи и эпидемического паротита (КПК), либо с одновременным введением вакцины КПК и вакцины против ветряной оспы (КПК+В), либо с тетравалентной вакциной, содержащей штаммы кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы (КПКВ), у детей в возрасте до 15 лет.

Методы: Мы провели поиск в Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL) (Cochrane Library 2019, выпуск 5), включая специализированный регистр Группы Кокрановского обзора острых респираторных инфекций, MEDLINE (с 1966 года по 2 мая 2019 года), Embase (с 1974 года по 2 мая 2019 года), Международную платформу реестров клинических исследований ВОЗ (2 мая 2019 года) и ClinicalTrials.gov (2 мая 2019 года).

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), контролируемые клинические исследования (CCT), проспективные и ретроспективные когортные исследования (PCS/RCS), исследования «случай — контроль» (CCS), исследования с прерывистыми временными рядами (ITS), исследования «случай — перекрест» (CCO), экологические исследования только на основании случаев (COEM), исследования серий случаев с самоконтролем (SCCS), когортные исследования «человек-время» (PTC) и исследования типа case-coverage/design или скрининговые методы (CCD/SM), оценивавшие любую комбинированную вакцину КПК или КПКВ / КПК+В в любой дозе, составе или схеме введения по сравнению с отсутствием вмешательства или плацебо у здоровых детей в возрасте до 15 лет.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо извлекали данные и оценивали методологическое качество включенных исследований. Для количественного анализа исследования группировали по дизайну, типу вакцины (КПК, КПКВ, КПК+В), штамму вируса и условиям проведения исследования. Исходами интереса были случаи кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы, а также вред. Уверенность в доказательствах оценивали по GRADE.

Основные результаты: В обзор включено 138 исследований (23 480 668 участников). Пятьдесят одно исследование (10 248 159 детей) оценивало эффективность вакцин, а 87 исследований (13 232 509 детей) — связь вакцин с различными неблагоприятными исходами. В этот вариант обзора добавлены 74 новых исследования. Эффективность. Эффективность вакцины в профилактике кори составила 95% после одной дозы (относительный риск (ОР) 0,05, 95% ДИ 0,02–0,13; 7 когортных исследований; 12 039 детей; умеренная уверенность в доказательствах) и 96% после двух доз (ОР 0,04, 95% ДИ 0,01–0,28; 5 когортных исследований; 21 604 ребенка; умеренная уверенность в доказательствах). Эффективность в профилактике случаев среди домашних контактов или в предотвращении передачи другим контактировавшим с детьми лицам после одной дозы составила 81% (ОР 0,19, 95% ДИ 0,04–0,89; 3 когортных исследования; 151 ребенок; низкая уверенность в доказательствах), после двух доз — 85% (ОР 0,15, 95% ДИ 0,03–0,75; 3 когортных исследования; 378 детей; низкая уверенность в доказательствах), а после трех доз — 96% (ОР 0,04, 95% ДИ 0,01–0,23; 2 когортных исследования; 151 ребенок; низкая уверенность в доказательствах). Эффективность как минимум одной дозы в профилактике кори после контакта (постконтактная профилактика) составила 74% (ОР 0,26, 95% ДИ 0,14–0,50; 2 когортных исследования; 283 ребенка; низкая уверенность в доказательствах). Эффективность вакцины КПК, содержащей штамм Jeryl Lynn, в профилактике эпидемического паротита составила 72% после одной дозы (ОР 0,24, 95% ДИ 0,08–0,76; 6 когортных исследований; 9915 детей; умеренная уверенность в доказательствах) и 86% после двух доз (ОР 0,12, 95% ДИ 0,04–0,35; 5 когортных исследований; 7792 ребенка; умеренная уверенность в доказательствах). Эффективность в профилактике случаев среди домашних контактов составила 74% (ОР 0,26, 95% ДИ 0,13–0,49; 3 когортных исследования; 1036 детей; умеренная уверенность в доказательствах). Эффективность вакцины против краснухи составила 89% (ОР 0,11, 95% ДИ 0,03–0,42; 1 когортное исследование; 1621 ребенок; умеренная уверенность в доказательствах). Эффективность вакцины против ветряной оспы (любой тяжести) после двух доз у детей 11–22 месяцев в 10-летнем наблюдении составила 95% (отношение частот (ОЧ) 0,05, 95% ДИ 0,03–0,08; 1 РКИ; 2279 детей; высокая уверенность в доказательствах). Безопасность. Получены доказательства связи асептического менингита с вакцинами КПК, содержащими штаммы паротита Urabe и Leningrad-Zagreb, но не получено доказательств такой связи для вакцин КПК, содержащих штамм Jeryl Lynn (ОЧ 1,30, 95% ДИ 0,66–2,56; низкая уверенность в доказательствах). Анализ подтвердил связь между вакцинами КПК/КПК+В/КПКВ (штамм Jeryl Lynn) и фебрильными судорогами. Фебрильные судороги обычно возникают хотя бы один раз до 5-летнего возраста у 2–4% здоровых детей. Атрибутивный риск фебрильных судорог, индуцированных вакциной, оценивается от 1 случая на 1700 до 1 случая на 1150 введенных доз. Анализ подтвердил связь между вакцинацией КПК и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП). Однако риск ИТП после вакцинации ниже, чем после естественной инфекции этими вирусами. При естественной инфекции ИТП возникает в 5 случаях на 100 000 (1 случай на 20 000) в год. Атрибутивный риск оценивается примерно в 1 случай ИТП на 40 000 введенных доз КПК. Не получено доказательств связи иммунизации КПК с энцефалитом или энцефалопатией (отношение частот 0,90, 95% ДИ 0,50–1,61; 2 обсервационных исследования; 1 071 088 детей; низкая уверенность в доказательствах) и расстройствами аутистического спектра (отношение частот 0,93, 95% ДИ 0,85–1,01; 2 обсервационных исследования; 1 194 764 ребенка; умеренная уверенность в доказательствах). Данных недостаточно, чтобы определить связь иммунизации КПК с воспалительным заболеванием кишечника (отношение шансов 1,42, 95% ДИ 0,93–2,16; 3 обсервационных исследования; 409 случаев и 1416 контролей; умеренная уверенность в доказательствах). Кроме того, не получено доказательств связи иммунизации КПК с задержкой когнитивного развития, сахарным диабетом 1-го типа, бронхиальной астмой, дерматитом/экземой, сенной лихорадкой, лейкозом, рассеянным склерозом, нарушением походки и бактериальными или вирусными инфекциями.

Выводы: Имеющиеся данные о безопасности и эффективности вакцин КПК/КПКВ поддерживают их применение для массовой иммунизации. Кампании, направленные на глобальную ликвидацию, должны учитывать эпидемиологическую и социально-экономическую ситуацию в странах, а также возможность достижения высокого охвата вакцинацией. Необходимы дополнительные данные, чтобы оценить, ослабевает ли защитный эффект КПК/КПКВ со временем после иммунизации.