Бесконтактные тесты для выявления лиц с риском первичной закрытоугольной глаукомы

Введение: На первичную закрытоугольную глаукому (ПЗУГ) приходится 50% случаев слепоты вследствие глаукомы во всём мире. Более трёх четвертей пациентов с ПЗУГ живут в Азии. В этих популяциях заболевание часто развивается постепенно: внутриглазное давление хронически повышается, а зрительный нерв повреждается, нередко без симптомов. Бесконтактные тесты для выявления лиц с риском закрытия угла выполняются относительно быстро и могут проводиться надлежащим образом обученными медицинскими работниками или техническими специалистами в качестве скринингового этапа. При положительном результате пациента направляют на дальнейшее обследование к специалисту.

Цель: Оценить диагностическую точность бесконтактных тестов для выявления пациентов с углом передней камеры, склонным к закрытию: измерения глубины передней камеры у лимба (LACD; тест Ван Херика), теста с косым направлением луча фонарика, анализатора глубины периферической передней камеры SPAC, съёмки по Шаймпфлюгу и оптической когерентной томографии переднего отрезка (AS-OCT).

Методы: 3 октября 2019 года был проведён поиск в библиографических базах данных CENTRAL, MEDLINE, Embase, BIOSIS, OpenGrey, ARIF и реестрах клинических исследований. Из поиска исключали описания клинических случаев. Ограничений по дате и языку публикации не было.

Критерии отбора: Включали проспективные и ретроспективные поперечные, когортные исследования и исследования случай–контроль, проведённые в любых условиях и оценивавшие точность одного или нескольких индексных тестов для выявления пациентов с углом, склонным к закрытию, в сравнении с гониоскопией в качестве эталонного метода.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо извлекали данные и оценивали качество каждого исследования с помощью инструмента QUADAS-2. Для каждого теста составляли таблицы сопряжённости 2 × 2 и рассчитывали чувствительность и специфичность. Если не менее четырёх исследований предоставляли данные для каждого теста при фиксированных пороговых значениях, с помощью макроса METADAS в SAS строили двумерную модель и рассчитывали объединённые точечные оценки чувствительности и специфичности. Для сравнения индексных тестов и подгрупп проводили тест отношения правдоподобия, сопоставляя модели с ковариатой и без неё.

Результаты: В обзор включили 47 исследований с участием 26 151 человека; данные были проанализированы для 23 440 участников. Большинство исследований проведено в Азии (36; 76,6%). В 27 исследованиях оценивали AS-OCT (15 580 участников), в 17 — LACD (7385 участников), в девяти — съёмку по Шаймпфлюгу (1616 участников), в шести — SPAC (5239 участников), в пяти — тест с косым направлением луча фонарика (998 участников). В 36 исследованиях (76,6%) риск систематической ошибки был высоким как минимум в одном домене. Дизайн случай–контроль (13 исследований) или необоснованное исключение участников (6 исследований) вызывали опасения относительно отбора пациентов в 40,4% исследований. В 59,6% исследований опасения в отношении индексного теста были связаны с отсутствием маскировки или определением оптимальных пороговых значений после анализа данных. Среди исследований без дизайна случай–контроль 16 (20 599 участников) были проведены в учреждениях первичной помощи или в популяционных условиях, а 18 (2590 участников) — в учреждениях вторичной помощи; в 15 из последних оценивали LACD.

Для наиболее часто изучавшихся параметров и пороговых значений каждого теста рассчитали сводные оценки. LACD ≤ 25% (16 исследований, 7540 глаз): чувствительность 0,83 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,74–0,90), специфичность 0,88 (95% ДИ 0,84–0,92); достоверность доказательств умеренная. Тест с фонариком, степень 1 (5 исследований, 1188 глаз): чувствительность 0,51 (95% ДИ 0,25–0,76), специфичность 0,92 (95% ДИ 0,70–0,98); достоверность доказательств низкая. SPAC (≤ 5 и/или S или P; 4 исследования, 4677 глаз): чувствительность 0,83 (95% ДИ 0,70–0,91), специфичность 0,78 (95% ДИ 0,70–0,83); достоверность доказательств умеренная. Съёмка по Шаймпфлюгу (центральная глубина передней камеры; 9 исследований, 1698 глаз): чувствительность 0,92 (95% ДИ 0,84–0,96), специфичность 0,86 (95% ДИ 0,76–0,93); достоверность доказательств умеренная. AS-OCT (субъективная оценка возможности закрытия угла; 13 исследований, 9242 глаза): чувствительность 0,85 (95% ДИ 0,76–0,91), специфичность 0,71 (95% ДИ 0,62–0,78); достоверность доказательств умеренная.

При сравнении чувствительности и специфичности индексных тестов за референтный показатель принимали LACD ≤ 25%. Чувствительность теста с фонариком (порог — степень 1) была статистически значимо ниже, чем у LACD ≤ 25%, а специфичность AS-OCT (субъективная оценка) — статистически значимо ниже. Статистически значимых различий в остальных сравнениях индексных тестов не выявлено. В подгрупповом анализе LACD ≤ 25% сравнивали популяционные условия (7 исследований; распространённость 14,4%) с учреждениями вторичной помощи (7 исследований; распространённость 42%). Данных о статистически значимых различиях точности теста в зависимости от условий проведения не получено. При обследовании 1000 человек с риском закрытия угла, если распространённость закрываемого угла составляет 10%, с помощью LACD не будут выявлены около 17 из 100 таких случаев; кроме того, у 108 из 900 человек без закрытия угла результат будет ошибочно классифицирован как положительный.

Выводы: LACD показал результаты, сопоставимые с индексными тестами, основанными на сложных методах визуализации. Это подтверждает потенциал теста для выявления закрываемого угла у групп высокого риска. Однако методологические недостатки исследований могли привести к завышению оценок точности по сравнению с ожидаемой точностью в стандартной клинической практике. Необходимы качественные исследования эффективности неинвазивных методов оценки угла передней камеры как в популяционных условиях, так и в учреждениях вторичной помощи.