Поведенческая активация при депрессии у взрослых

Введение: Поведенческая активация — краткосрочный психотерапевтический подход, направленный на изменение взаимодействия человека с окружающей средой. Она привлекает всё больше внимания как потенциально экономически эффективный метод лечения депрессии, требующий меньше ресурсов и более простой в проведении и внедрении, чем другие виды психотерапии.

Цель: Оценить эффективность поведенческой активации при депрессии у взрослых по сравнению с другими методами психологической терапии, лекарственной терапией, обычной помощью, ожиданием лечения, плацебо и отсутствием лечения.

Методы: 17 января 2020 года мы провели поиск рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) поведенческой активации или её основных компонентов при депрессии у участников с клинически диагностированной депрессией или субпороговой депрессией в CCMD-CTR (за все доступные годы), CENTRAL (текущий выпуск), Ovid MEDLINE (с 1946 года), Ovid EMBASE (с 1980 года) и Ovid PsycINFO (с 1806 года). Поиск не ограничивали по дате, языку или статусу публикации. Для выявления неопубликованных и продолжающихся исследований мы также искали записи в международных реестрах исследований через портал Всемирной организации здравоохранения ICTRP и ClinicalTrials.gov.

Критерии отбора: В обзор включали РКИ поведенческой активации для лечения депрессии или её симптомов у взрослых в возрасте 18 лет и старше. Исключали исследования, проведённые в стационаре, а также исследования с участниками, отобранными по наличию сопутствующего соматического заболевания. Исследования включали независимо от того, сообщались ли в них данные об исходах.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали названия и аннотации, а также полные тексты публикаций на предмет соответствия критериям включения. Извлечение данных и оценку риска систематической ошибки также независимо проводили два автора. При необходимости мы связывались с авторами исследований, чтобы запросить дополнительную информацию.

Результаты: В обзор вошли 53 исследования с участием 5495 человек: 51 РКИ с параллельными группами и два кластерных РКИ. Доказательства умеренной определённости свидетельствовали о более высокой краткосрочной эффективности поведенческой активации по сравнению с обычной помощью (относительный риск [ОР] 1,40; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,10–1,78; 7 РКИ, 1533 участника), однако при анализе чувствительности с использованием наихудшего сценария или анализа по назначенному лечению различие не подтверждалось. По сравнению с ожиданием лечения поведенческая активация, возможно, эффективнее, но данных было меньше, а доказательства имели низкую определённость (ОР 2,14; 95% ДИ 0,90–5,09; 1 РКИ, 26 участников). Данных об эффективности поведенческой активации по сравнению с плацебо или отсутствием лечения не было.

Доказательства умеренной определённости не указывали на различие краткосрочной эффективности поведенческой активации и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) (ОР 0,99; 95% ДИ 0,92–1,07; 5 РКИ, 601 участник). По другим методам сравнения данных было меньше. Различий в краткосрочной эффективности не выявлено между поведенческой активацией и КПТ третьей волны (ОР 1,10; 95% ДИ 0,91–1,33; 2 РКИ, 98 участников; низкая определённость доказательств), а также психодинамической терапией (ОР 1,21; 95% ДИ 0,74–1,99; 1 РКИ, 60 участников; очень низкая определённость доказательств). Поведенческая активация была эффективнее гуманистической терапии (ОР 1,84; 95% ДИ 1,15–2,95; 2 РКИ, 46 участников; низкая определённость доказательств) и лекарственной терапии (ОР 1,77; 95% ДИ 1,14–2,76; 1 РКИ, 141 участник; умеренная определённость доказательств), однако оба результата основаны на небольшом числе исследований и участников. Данных об эффективности поведенческой активации по сравнению с межличностной, когнитивно-аналитической и интегративной терапией не было.

Доказательства умеренной определённости указывали на возможную меньшую приемлемость поведенческой активации по сравнению с обычной помощью в краткосрочной перспективе, если судить по доле выбывших участников, однако данные не подтвердили различие, а оценки были неточными (ОР 1,64; 95% ДИ 0,81–3,31; 14 РКИ, 2518 участников). Доказательства умеренной определённости не указывали на различия краткосрочной приемлемости поведенческой активации и ожидания лечения (ОР 1,17; 95% ДИ 0,70–1,93; 8 РКИ, 359 участников), отсутствия лечения (ОР 0,97; 95% ДИ 0,45–2,09; 3 РКИ, 187 участников), лекарственной терапии (ОР 0,52; 95% ДИ 0,23–1,16; 2 РКИ, 243 участника) или плацебо (ОР 0,72; 95% ДИ 0,31–1,67; 1 РКИ, 96 участников; низкая определённость доказательств). Данных о приемлемости поведенческой активации по сравнению с психодинамической терапией не было.

Доказательства низкой определённости не выявили различий в краткосрочной приемлемости лечения (по доле выбывших участников) между поведенческой активацией и КПТ (ОР 1,03; 95% ДИ 0,85–1,25; 12 РКИ, 1195 участников), КПТ третьей волны (ОР 0,84; 95% ДИ 0,33–2,10; 3 РКИ, 147 участников), гуманистической терапией (ОР 1,06; 95% ДИ 0,20–5,55; 2 РКИ, 96 участников; очень низкая определённость доказательств), а также межличностной, когнитивно-аналитической и интегративной терапией (ОР 0,84; 95% ДИ 0,32–2,20; 4 РКИ, 123 участника). Результаты по первичным исходам в среднесрочной и долгосрочной перспективе, вторичным исходам, анализам подгрупп и анализам чувствительности приведены в основном тексте.

Выводы авторов: Этот систематический обзор показывает, что поведенческая активация может быть эффективнее гуманистической терапии, лекарственной терапии и обычной помощи, а её эффективность может быть не ниже, чем у КПТ и психодинамической терапии, или при ожидании лечения. Однако уверенность в этих выводах ограничена из-за сомнений в определённости доказательств. По доле выбывших участников данные не указывали на различия краткосрочной приемлемости поведенческой активации и большинства методов сравнения (КПТ, гуманистической терапии, ожидания лечения, плацебо, лекарственной терапии, отсутствия лечения или обычной помощи). Уверенность во всех этих выводах также ограничена из-за сомнений в определённости доказательств. Данных об эффективности поведенческой активации по сравнению с плацебо, а также о её приемлемости по сравнению с психодинамической, межличностной, когнитивно-аналитической и интегративной терапией не было. Укрепить доказательную базу помогут более полная отчётность, более качественные РКИ поведенческой активации и изучение механизмов её действия.