Больше, чем просто привередливость в еде

Джозеф — мальчик в возрасте 20 месяцев, который нормально рос и развивался до 4-дневной госпитализации по поводу паралитической кишечной непроходимости в возрасте 11 месяцев. Джозеф — первый ребёнок в семье; его родители переехали в США из Юго-Восточной Азии 3 года назад. До госпитализации Джозеф съедал три раза в день и ежедневно выпивал от 480 до 600 мл молока. Во время госпитализации приём пищи через рот ограничили, а после его возобновления ребёнок стал отказываться от еды. К контрольному осмотру в возрасте 13 месяцев это привело к потере 2 кг массы тела. В возрасте 16 месяцев Джозефа направили в многопрофильную клинику нарушений питания и нутритивной поддержки в связи с задержкой физического развития, осложнённой железодефицитной анемией и дефицитом цинка. Нарушения питания отрицательно сказались и на других аспектах его состояния: развитие остановилось, сон стал прерывистым (до пяти дневных снов и частые ночные пробуждения, которые связывали с голодом), ребёнок стал замкнутым и раздражительным. К 16 месяцам Джозеф соглашался лишь на несколько ложек твёрдой пищи либо каждые 2 часа круглосуточно выпивал небольшие объёмы молока — по 20–70 мл. Показатели антропометрии по шкалам z Всемирной организации здравоохранения в 16 месяцев: масса тела к возрасту — < −3; длина тела к возрасту — −2,02; масса тела к длине тела — −2,92; окружность головы — −1,54. При физикальном обследовании выявлены кахексия, раздражительность и дряблые кожные складки. Кожа была сухой, волосы редкими. Периоральной или промежностной сыпи, кровоподтёков и признаков рахита не отмечалось. По словам родителей, на момент госпитализации ребёнок умел самостоятельно ползать и стоять, однако к обследованию в 16 месяцев он утратил способность самостоятельно стоять и быстро уставал при ползании. Он не произносил слов, но махал рукой на прощание, жестом показывал, что хочет, чтобы его взяли на руки, указывал на желаемое одним пальцем и искал утешения у родителей. Тонкая моторика соответствовала календарному возрасту. После тщательного обследования, не выявившего органической причины задержки физического развития, Джозефу диагностировали расстройство избегания/ограничения приёма пищи (ARFID). Было начато энтеральное питание через назогастральный зонд, дефицит микронутриентов корригирован. В течение 2 недель после начала энтерального питания состояние Джозефа значительно улучшилось. Прибавка массы тела была быстрой: за 2 недели он прибавлял по 25 г в сутки, в результате чего показатель z массы тела к возрасту повысился до −1,85. Джозеф вновь смог самостоятельно стоять и начал делать несколько шагов без поддержки. Он также научился самостоятельно и уместно произносить одно слово. Сон улучшился, прежняя жизнерадостность вернулась, и с ребёнком стало значительно легче устанавливать контакт. К сожалению, в возрасте 20 месяцев родители решили удалить назогастральный зонд, после чего темпы роста вновь снизились. Каковы ваши дальнейшие действия при ведении Джозефа?