Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на неинвазивные факторы, определяющие риск аритмий и внезапной сердечной смерти, у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса ишемической этиологии (ONYX)

Цель: У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСНснФВ), перенесших острый инфаркт миокарда, прогноз неблагоприятен, главным образом вследствие желудочковых аритмий (ЖА) и риска внезапной сердечной смерти (ВСС). Оптимальная терапия, включающая тройную нейрогуморальную блокаду, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор и сердечную ресинхронизирующую терапию, снижает риск ВСС преимущественно за счет обратного ремоделирования сердца, однако полностью решить эту проблему не позволяет. В двух крупных рандомизированных клинических исследованиях была продемонстрирована эффективность очищенных эфиров омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в низкой дозе — 1 г/сут — для снижения частоты ЖА и риска ВСС у пациентов с ХСНснФВ. Предполагалось, что действие ПНЖК также связано с увеличением вариабельности сердечного ритма (ВСР) и хронотропным эффектом, которые могут зависеть от дозы препарата. В настоящем открытом проспективном рандомизированном сравнительном исследовании в параллельных группах оценивали влияние Омакора в разных дозах на неинвазивные маркеры риска ВСС у пациентов с ишемической ХСНснФВ, получавших оптимальную медикаментозную терапию.

Методы: Пациентов (n=40) рандомизировали в соотношении 1:1:2 в контрольную группу (n=10), группу лечения Омакором в дозе 1 г/сут (n=10) и группу лечения Омакором в дозе 2 г/сут (n=20); период наблюдения составил 12 месяцев. Клиническая оценка включала изменения функционального класса (ФК) ХСН и показателя по шкале клинического состояния, концентрации N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), а также пикового потребления кислорода при нагрузке (peak VO2). Функцию левого желудочка оценивали по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Для оценки ВСР (SDNN), средней частоты сердечных сокращений (ЧСС) за 24 ч, числа желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в час и выраженности ЖА, а также наличия парных ЖЭ и пробежек желудочковой тахикардии (ЖТ) проводили холтеровское мониторирование ЭКГ.

Результаты: Улучшение ФК ХСН стало статистически значимым только при лечении Омакором в высокой дозе — 2 г/сут. При применении меньшей дозы — 1 г/сут — также отмечалась тенденция к снижению показателя по шкале клинического состояния, тогда как концентрация NT-proBNP значительно снижалась при обеих дозировках Омакора. Увеличение ФВ ЛЖ было статистически значимым только при применении Омакора в дозе 2 г/сут (+3%; р=0,002). Наблюдался отрицательный хронотропный эффект омега-3 ПНЖК. Средняя ЧСС за 24 ч снизилась на 8 уд/мин (р=0,05) при приеме Омакора в дозе 1 г/сут и на 11 уд/мин (р<0,001) при приеме 2 г/сут. Обе дозы омега-3 ПНЖК значительно улучшали peak VO2, который прямо коррелировал с ФВ ЛЖ и обратно — с ЧСС. Снижение числа ЖЭ было связано не только с улучшением ВСР (SDNN), но и со снижением ЧСС за 24 ч. Поэтому Омакор в дозе 2 г/сут значительно уменьшал число ЖЭ — на 16 в час — и опасных ЖА; парные ЖЭ и пробежки ЖТ переставали выявляться у 40% пациентов.

Выводы: Поскольку ЧСС, ВСР и ЖА тесно взаимосвязаны, влияние омега-3 ПНЖК именно на эти неинвазивные маркеры, по-видимому, определяет их способность снижать риск ВСС у пациентов с ишемической ХСНснФВ. Антиаритмический эффект Омакора был более выраженным при применении высоких доз препарата.