Выявление аксонального повреждения у отдельных пациентов после черепно-мозговой травмы

Неблагоприятные исходы после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) встречаются часто, однако прогнозировать их трудно. Диффузное аксональное повреждение существенно влияет на исходы, но возможности его оценки в клинической практике ограничены. В настоящее время аксональное повреждение диагностируют по клинической картине, видимым изменениям белого вещества или косвенным маркерам, например микрокровоизлияниям. Эти признаки не позволяют точно количественно оценить аксональное повреждение, поэтому у части пациентов диагноз ставят ошибочно. Диффузионно-тензорная визуализация позволяет количественно оценить аксональное повреждение in vivo; в качестве показателя повреждения белого вещества часто используют фракционную анизотропию (ФА). Диффузионную визуализацию широко применяют при ЧМТ, однако в клиническую практику она пока не вошла. Одна из причин — отсутствие надёжных методов анализа, позволяющих выявлять аксональное повреждение у отдельных пациентов. Мы представляем методику анализа диффузионных изображений, предназначенную для точной оценки наличия аксонального повреждения в крупных проводящих путях белого вещества у отдельных пациентов. Среднее значение ФА рассчитывают для проводящих путей, отобранных с учётом высокой воспроизводимости при повторном исследовании, хорошего анатомического охвата и связи с когнитивными и клиническими нарушениями после ЧМТ. Мы проверили методику с учётом распространённых методологических факторов — в частности, влияния размера контрольной выборки, очаговых поражений и возрастных изменений — и оценили её высокую специфичность, чувствительность и воспроизводимость при повторном исследовании. Мы обследовали 92 пациента с ЧМТ средней и тяжёлой степени в хронической фазе (≥6 мес после травмы), 25 пациентов в подострой фазе (от 10 дней до 6 недель после травмы) с последующим наблюдением в течение 6 мес, а также большую контрольную группу (n = 103). Признаки аксонального повреждения выявлены у 52% пациентов в хронической фазе и у 28% пациентов в подострой фазе. У пациентов с аксональным повреждением когнитивные и функциональные исходы были значительно хуже, чем у пациентов без него; такой разницы не наблюдалось при наличии очаговых поражений или микрокровоизлияний. Почти у трети пациентов без заметных изменений на стандартной МРТ обнаруживались признаки аксонального повреждения, тогда как у 40% пациентов с видимыми микрокровоизлияниями диффузионных признаков аксонального повреждения не было. Выраженность изменений при диффузионной визуализации возрастала с увеличением времени после травмы: как у разных пациентов с различной длительностью хронического периода, так и у одних и тех же пациентов между обследованием в подострой фазе и через 6 мес. Полученные данные свидетельствуют, что эту методику можно использовать для диагностики аксонального повреждения у отдельных пациентов в подострой и хронической фазах, а диффузионная МРТ служит чувствительным дополнительным методом по сравнению с визуализацией с взвешиванием по магнитной восприимчивости, которая выявляет диффузное сосудистое повреждение. Обсуждаются рекомендации по внедрению этой методики в клиническую практику.