Клинические рекомендации Общества сосудистой хирургии по ведению экстракраниальной цереброваскулярной патологии

Лечение стеноза бифуркации сонной артерии в профилактике инсульта является предметом многочисленных исследований, включая несколько рандомизированных контролируемых испытаний. Правильное ведение пациентов с поражением бифуркации сонной артерии представляет большой интерес для сосудистых хирургов и других специалистов по сосудистой патологии. В 2011 году Общество сосудистой хирургии опубликовало рекомендации по лечению заболеваний сонных артерий. К тому времени были представлены результаты нескольких рандомизированных исследований, сравнивавших каротидную эндартерэктомию (CEA) и стентирование сонной артерии (CAS). После публикации рекомендаций 2011 года были опубликованы новые исследования и несколько систематических обзоров, сравнивавших CEA и CAS, а также вновь был подчеркнут вклад медикаментозной терапии. В настоящей публикации рекомендации 2011 года обновлены и расширены с особым акцентом на пяти вопросах: (1) рекомендуется ли CEA вместо максимально интенсивной медикаментозной терапии у пациентов низкого риска; (2) рекомендуется ли CEA вместо трансфеморального CAS у пациентов с низким хирургическим риском и симптомным стенозом сонной артерии более 50%; (3) сроки каротидного вмешательства у пациентов с острым инсультом; (4) скрининг стеноза сонной артерии у бессимптомных пациентов; и (5) оптимальная последовательность вмешательств у пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий. Отдельный документ по внедрению будет посвящен другим важным клиническим вопросам экстракраниальной цереброваскулярной патологии. Рекомендации сформулированы с использованием подхода GRADE (оценка, разработка и экспертиза рекомендаций), как и в других рекомендациях Общества сосудистой хирургии. Комитет рекомендует CEA в качестве лечения первой линии у симптомных пациентов с низким хирургическим риском и стенозом 50–99%, а также у бессимптомных пациентов со стенозом 70–99%. Для получения пользы у бессимптомных пациентов периоперационный риск инсульта и смерти должен быть менее 3%. У пациентов с недавним стабильным инсультом (по модифицированной шкале Рэнкина 0–2) каротидная реваскуляризация считается обоснованной при симптомном стенозе более 50% и должна выполняться, как только пациент становится неврологически стабильным, после 48 часов, но обязательно менее чем через 14 дней от начала симптомов. В общей популяции скрининг клинически бессимптомного стеноза сонной артерии у пациентов без цереброваскулярных симптомов или значимых факторов риска заболевания сонных артерий не рекомендуется. У отдельных бессимптомных пациентов с повышенным риском стеноза сонной артерии мы предлагаем скрининг клинически бессимптомного стеноза, если у пациентов потенциально будет возможность и согласие рассмотреть каротидное вмешательство при выявлении значимого стеноза. У пациентов с симптомным стенозом сонной артерии 50–99%, которым требуются и CEA, и аортокоронарное шунтирование, мы предлагаем выполнять CEA до или одновременно с аортокоронарным шунтированием, чтобы потенциально снизить риск инсульта и инсульта/смерти. Последовательность вмешательств зависит от клинической картины и опыта учреждения.