Экстракорпоральное лечение отравления метотрексатом: систематический обзор и рекомендации рабочей группы EXTRIP

Метотрексат применяют при лечении многих злокачественных новообразований, ревматологических заболеваний и воспалительных заболеваний кишечника. Токсичность его применения связана с тяжелой заболеваемостью и смертностью. К лечению относятся внутривенная гидратация, фолиновая кислота, а в некоторых центрах — глюкарпидаза. Мы провели систематические обзоры литературы по методологии EXTRIP (EXtracorporeal TReatments In Poisoning), чтобы определить роль экстракорпоральных методов лечения при токсичности метотрексата. Качество доказательств и сила рекомендаций (сильные или слабые/условные) оценивали по подходу GRADE. Формальный процесс голосования с использованием модифицированного метода Дельфи позволил оценить уровень согласия между участниками группы по итоговым рекомендациям. Включению соответствовали 92 статьи. Токсикокинетические данные были доступны у 90 пациентов (у 89 — при нарушении функции почек). Было показано, что метотрексат умеренно поддается удалению при интермиттирующем гемодиализе. Данные для клинического анализа были доступны у 109 пациентов (высокая доза метотрексата [>0,5 г/м2] — 91 пациент; низкая доза [≤0,5 г/м2] — 18). Общая смертность в этих публикациях составила 19,5%, а среди пациентов с токсичностью, связанной с высокими и низкими дозами метотрексата, — 26,7% и 19,5% соответственно. Хотя одно обсервационное исследование показало более низкую смертность у пациентов, получавших глюкарпидазу, по сравнению с больными, которым проводили гемодиализ, у этого исследования были существенные ограничения. У пациентов с тяжелой токсичностью метотрексата, получающих стандартную терапию, рабочая группа EXTRIP: не рекомендовала экстракорпоральные методы лечения, если глюкарпидазу не вводят; рекомендовала не применять экстракорпоральные методы лечения, если глюкарпидазу вводят; и рекомендовала не использовать экстракорпоральные методы лечения вместо введения глюкарпидазы. Качество доказательств для этих рекомендаций было очень низким. Обоснования включали следующее: экстракорпоральные методы лечения преимущественно удаляют препараты из внутрисосудистого компартмента, тогда как метотрексат быстро распределяется в клетки; экстракорпоральные методы лечения удаляют фолиновую кислоту; в редких случаях, когда требуется быстрое удаление метотрексата, глюкарпидаза превосходит любой экстракорпоральный метод; экстракорпоральные методы лечения, по-видимому, не снижают частоту и выраженность токсичности метотрексата.