Антиоксиданты при мужской субфертильности

Введение: Невозможность иметь детей затрагивает 10–15% пар во всем мире. Считается, что мужской фактор обусловливает до половины случаев бесплодия, а от 25% до 87% мужской субфертильности связано с влиянием окислительного стресса. Считается, что пероральный прием антиоксидантов улучшает качество спермы за счет уменьшения окислительного повреждения. Антиоксиданты широко доступны и недороги по сравнению с другими методами лечения бесплодия, однако большинство из них не регулируется надлежащим образом, а данные об эффективности остаются неубедительными. Мы сравнили пользу и риски различных антиоксидантов, применяемых при мужской субфертильности.

Цель: Оценить эффективность и безопасность пероральных антиоксидантных добавок у мужчин с субфертильностью.

Методы: 15 февраля 2021 года были просмотрены регистр исследований группы Кокрановского сообщества по гинекологии и фертильности (CGF), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, AMED и два регистра клинических исследований, а также проверены списки литературы и проведены контакты с экспертами в этой области для выявления дополнительных исследований.

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых любой тип, доза или комбинация пероральных антиоксидантных добавок сравнивались с плацебо, отсутствием лечения или другим антиоксидантом у мужчин с субфертильностью из пары, наблюдавшейся в репродуктивной клинике. Мы исключали исследования, в которых антиоксиданты сравнивались только с препаратами для лечения бесплодия, а также исследования с мужчинами с идиопатическим бесплодием и нормальными параметрами спермы или фертильными мужчинами, обращавшимися в клинику по поводу бесплодия партнерши.

Сбор и анализ данных: Мы использовали стандартные методологические процедуры, рекомендованные Кокрановским сотрудничеством. Первичным исходом обзора было живорождение. Клиническая беременность, нежелательные явления и параметры спермы были вторичными исходами.

Основные результаты: Мы включили 90 исследований с общей численностью 10 303 мужчины с субфертильностью в возрасте от 18 до 65 лет, состоявших в паре, направленной в клинику бесплодия; часть из них проходила медикаментозно-ассистированные репродуктивные технологии. Исследователи сравнивали и объединяли данные по 20 различным пероральным антиоксидантам. Достоверность доказательств была низкой или очень низкой: основным ограничением было то, что из 67 включенных в метаанализ исследований только 20 сообщали о клинической беременности, а из них 12 — о живорождении. Данные актуальны на февраль 2021 года. Живорождение: антиоксиданты могут повышать частоту живорождения (отношение шансов 1,43, 95% доверительный интервал 1,07–1,91, P = 0,02; 12 РКИ, 1283 мужчины, I = 44%, доказательства очень низкой достоверности). Результаты исследований, вошедших в анализ частоты живорождения, показывают, что если базовая вероятность живорождения после плацебо или отсутствия лечения составляет 16%, то при использовании антиоксидантов она оценивается в 17–27%. Однако этот результат основан лишь на 246 случаях живорождения среди 1283 пар в 12 небольших или средних исследованиях. После исключения исследований с высоким риском систематической ошибки признаков увеличения частоты живорождения не было (отношение шансов по Пето 1,22, 95% доверительный интервал 0,85–1,75; 827 мужчин, 8 РКИ, P = 0,27, I = 32%). Частота клинической беременности: антиоксиданты могут повышать частоту клинической беременности (отношение шансов 1,89, 95% доверительный интервал 1,45–2,47, P < 0,00001; 20 РКИ, 1706 мужчин, I = 3%, доказательства низкой достоверности) по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Это означает, что если базовая вероятность клинической беременности после плацебо или отсутствия лечения составляет 15%, то при использовании антиоксидантов она оценивается в 20–30%. Этот результат основан на 327 клинических беременностях среди 1706 пар в 20 небольших исследованиях. Нежелательные явления. Выкидыш: только шесть исследований сообщили об этом исходе, а частота событий была очень низкой. Различий по частоте выкидыша между группой антиоксидантов и группой плацебо или отсутствия лечения не выявлено (отношение шансов 1,46, 95% доверительный интервал 0,75–2,83, P = 0,27; 6 РКИ, 664 мужчины, I = 35%, доказательства очень низкой достоверности). Полученные данные позволяют предположить, что в популяции субфертильных пар с мужским фактором бесплодия, у которых ожидаемая частота выкидыша составляет 5%, риск выкидыша при использовании антиоксиданта будет 4–13%. Желудочно-кишечные реакции: антиоксиданты могут увеличивать частоту легкого желудочно-кишечного дискомфорта по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (отношение шансов 2,70, 95% доверительный интервал 1,46–4,99, P = 0,002; 16 РКИ, 1355 мужчин, I = 40%, доказательства низкой достоверности). Это означает, что если вероятность желудочно-кишечного дискомфорта после плацебо или отсутствия лечения составляет 2%, то при использовании антиоксидантов она оценивается в 2–7%. Однако этот результат основан на низкой частоте событий — 46 случаев среди 1355 мужчин в 16 небольших или средних исследованиях, достоверность доказательств низкая, а гетерогенность высокая. Сделать выводы по сравнению антиоксидантов между собой не удалось, поскольку недостаточно исследований сравнивали одни и те же вмешательства.

Выводы: В этом обзоре имеются доказательства очень низкой достоверности из 12 небольших или средних рандомизированных контролируемых исследований, согласно которым антиоксидантные добавки у мужчин с субфертильностью могут повышать частоту живорождения у пар, наблюдающихся в клиниках бесплодия. Доказательства низкой достоверности указывают на возможное увеличение частоты клинической беременности. Увеличения риска выкидыша не показано, однако антиоксиданты могут вызывать легкий желудочно-кишечный дискомфорт; при этом достоверность этих данных очень низкая. Субфертильным парам следует сообщать, что в целом имеющиеся данные остаются неубедительными из-за серьезного риска систематической ошибки, связанного с недостаточно полным описанием методов рандомизации, отсутствием отчетности по клинически значимым исходам — частоте живорождения и клинической беременности, а также нередко неясным или высоким числом выбывших из исследования и неточностью из-за низкой частоты событий и малых суммарных выборок. Для уточнения точной роли антиоксидантов по-прежнему необходимы новые крупные хорошо спланированные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования с участием мужчин с бесплодием и оценкой беременности и живорождения.