Оперативное и неоперативное лечение острых нестабильных повреждений грудной стенки: рандомизированное клиническое исследование

Важность: Нестабильные повреждения грудной стенки сопровождаются высокой смертностью и заболеваемостью. За последнее десятилетие в ряде исследований сообщалось о лучших исходах при оперативном лечении по сравнению с неоперативным, однако до настоящего времени не хватало достаточно мощного рандомизированного клинического исследования, подтверждающего необходимость операции.

Цель: Сравнить исходы хирургического лечения острых нестабильных повреждений грудной стенки с исходами нехирургического ведения.

Дизайн, условия и участники: Многоцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование, проведенное с 10 октября 2011 г. по 2 октября 2019 г. в 15 центрах Канады и США. Критериями включения были пациенты в возрасте от 16 до 85 лет со смещенными переломами ребер при флотирующей грудной клетке или с повреждениями без флотирующей грудной клетки, но с выраженной деформацией грудной стенки. Критериями исключения были значимые сопутствующие повреждения, которые сами по себе требовали бы длительной искусственной вентиляции легких, медицинская непригодность к операции, а также рандомизация позднее чем через 72 часа после травмы. Анализ данных выполняли с 20 марта 2019 г. по 5 марта 2021 г.

Вмешательства: Пациентов в соотношении 1:1 рандомизировали на оперативное лечение с использованием пластин и винтов или на неоперативное лечение.

Основные исходы и методы их оценки: Первичным исходом были дни без искусственной вентиляции легких в первые 28 дней после травмы. Вторичными исходами были смертность, длительность госпитализации, пребывания в отделении интенсивной терапии и частота осложнений (пневмония, вентилятор-ассоциированная пневмония, сепсис, трахеостомия).

Результаты: В анализ включили 207 пациентов (оперативная группа: 108 пациентов [52,2%]; средний [SD] возраст 52,9 [13,5] года; 81 мужчина [75%]; неоперативная группа: 99 пациентов [47,8%]; средний [SD] возраст 53,2 [14,3] года; 75 мужчин [76%]). Среднее (SD) число дней без ИВЛ составило 22,7 (7,5) дня в оперативной группе и 20,6 (9,7) дня в неоперативной группе (разница средних 2,1 дня; 95% ДИ, от -0,3 до 4,5 дня; P = 0,09). Смертность была значимо выше в неоперативной группе (6 [6%]), чем в оперативной (0%; P = 0,01). Частота осложнений и длительность госпитализации были сопоставимы в обеих группах. В подгрупповом анализе пациентов, находившихся на искусственной вентиляции легких на момент рандомизации, разница составила 2,8 (95% ДИ, 0,1-5,5) дня без ИВЛ в пользу оперативного лечения.

Выводы и значимость: Результаты этого рандомизированного клинического исследования показывают, что оперативное лечение пациентов с нестабильными повреждениями грудной стенки дает умеренное преимущество по сравнению с неоперативным. Однако потенциальное преимущество было главным образом отмечено в подгруппе пациентов, которые уже находились на искусственной вентиляции легких на момент рандомизации. У пациентов, не получавших ИВЛ, пользы от оперативного лечения не выявлено.

Регистрация исследования: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01367951.