Фармакологическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей

Введение: Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) характеризуется забросом содержимого желудка в пищевод. ГЭР часто встречается у младенцев как при обращении за первичной медицинской помощью, так и в стационаре; он наблюдается примерно у 50% детей младше 3 месяцев. Обычно ГЭР у младенцев проходит самостоятельно и со временем ослабевает, однако у детей старшего возраста и детей с сопутствующими заболеваниями симптомы могут сохраняться дольше. Разграничение гастроэзофагеального рефлюкса и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) остаётся предметом дискуссии. Согласно действующим рекомендациям Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE), ГЭРБ — это ГЭР, вызывающий симптомы, достаточно выраженные для назначения лечения. Это обновление обзора, впервые опубликованного в 2014 году.

Цель: Оценить эффекты фармакологического лечения ГЭР у младенцев и детей.

Методы: В рамках обновления обзора мы провели поиск в CENTRAL, MEDLINE, Embase и Web of Science по 17 сентября 2022 года включительно. Также мы искали продолжающиеся исследования в реестрах клинических исследований, связались с экспертами в этой области и проверили списки литературы исследований и обзоров на предмет дополнительных исследований.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых любое доступное в настоящее время фармакологическое лечение ГЭР у детей сравнивали с плацебо или другим препаратом. Исследования, посвящённые диетотерапии ГЭРБ или загущённым смесям, не включали. Возраст участников — до 16 лет.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методологические подходы, предусмотренные Кокрейновским сотрудничеством.

Результаты: В обзор включили 36 РКИ с участием 2251 младенца и ребёнка. Сводные данные удалось извлечь из 14 РКИ; в остальных исследованиях данных для этого было недостаточно. Объединить результаты в метаанализ не удалось из-за методологических различий между исследованиями, в том числе неоднородности оцениваемых исходов, популяций и дизайнов. Результаты представлены отдельно для младенцев младше 12 месяцев и детей в возрасте от 12 месяцев до 16 лет.

Младенцы. Омепразол в сравнении с плацебо: убедительных данных о влиянии омепразола на симптомы нет. В одном исследовании (30 младенцев; достоверность доказательств очень низкая) продолжительность плача и беспокойства у детей в возрасте от 3 до 12 месяцев изменилась с 246 ± 105 мин/сут исходно (среднее ± стандартное отклонение (СО)) до 191 ± 120 мин/сут в группе омепразола и с 287 ± 132 до 201 ± 100 мин/сут в группе плацебо; межгрупповая разница средних (РС) составила −10 мин/сут (95% доверительный интервал (ДИ) от −89,1 до 69,1). Индекс рефлюкса в группе омепразола изменился с 9,9 ± 5,8% за 24 часа до 1,0 ± 1,3%, а в группе плацебо — с 7,2 ± 6,0% до 5,3 ± 4,9% за 24 часа (РС: снижение на 7%; 95% ДИ от −4,7 до −9,3).

Омепразол в сравнении с ранитидином: одно исследование (76 младенцев; достоверность доказательств очень низкая) показало, что омепразол может быть как сопоставимым с ранитидином по симптоматическому эффекту, так и не обеспечивать его. Через две недели оценка симптомов изменилась с 51,9 ± 5,4 до 2,4 ± 1,2 в группе омепразола и с 47 ± 5,6 до 2,5 ± 0,6 в группе ранитидина; РС −4,97 (95% ДИ от −7,33 до −2,61).

Эзомепразол в сравнении с плацебо: по-видимому, эзомепразол не обеспечивает дополнительного уменьшения числа симптомов ГЭРБ по сравнению с плацебо (одно исследование, 52 новорождённых; достоверность доказательств очень низкая). В обеих группах симптомы уменьшились: с 184,7 ± 78,5 до 156,7 ± 75,1 в группе эзомепразола и с 183,1 ± 77,5 до 158,3 ± 75,9 в группе плацебо; РС −3,2 (95% ДИ от −4,6 до −1,8).

Дети. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в разных дозах могут оказывать минимальное или нулевое влияние на симптомы и эндоскопические показатели. Рабепразол в дозах 0,5 и 1 мг/кг может обеспечивать сопоставимое улучшение симптомов (всего 127 детей; достоверность доказательств очень низкая). При дозе 0,5 мг/кг оценка симптомов улучшилась как у детей с низкой массой тела (< 15 кг; среднее изменение −10,6 ± 11,13), так и у детей с большей массой тела (> 15 кг; −13,6 ± 13,1). При дозе 1 мг/кг улучшение составило −9 ± 11,2 у детей с низкой массой тела и −8,3 ± 9,2 у детей с большей массой тела. У детей с большей массой тела межгрупповая РС по оценке симптомов при сравнении двух режимов дозирования составила 2,3 (95% ДИ от −2 до 6,6), а у детей с низкой массой тела — 4,6 (95% ДИ от −2,9 до 12).

Пантопразол может как улучшать, так и не улучшать оценку симптомов к восьмой неделе лечения у детей в возрасте от 1 года до 5 лет при дозах 0,3; 0,6 и 1,2 мг/кг. Между дозами 0,3 и 1,2 мг/кг различий не выявлено (при дозе 0,3 мг/кг среднее изменение −2,4 ± 1,7; при дозе 1,2 мг/кг — −1,7 ± 1,2; РС 0,7 (95% ДИ от −0,4 до 1,8); одно исследование, 60 детей; достоверность доказательств очень низкая). Сводных данных для оценки других препаратов было недостаточно.

Выводы: Достоверность доказательств об улучшении симптомов и изменении показателей pH у младенцев очень низкая. Сводных данных об эндоскопических изменениях нет. У младенцев с сохраняющимися беспокоящими симптомами, несмотря на немедикаментозные меры или успокоение родителей, препараты могут как приносить пользу, так и не приносить её; достоверность доказательств очень низкая. Если необходимо назначить препарат, сводные данные не позволяют сделать однозначный вывод об улучшении симптомов при применении омепразола, эзомепразола у новорождённых, антагонистов H₂-рецепторов и альгинатов; достоверность доказательств очень низкая. Необходимы дальнейшие исследования с более длительным наблюдением. У детей старшего возраста с ГЭРБ сводные данные исследований дают доказательства очень низкой достоверности того, что ИПП (рабепразол и пантопразол) могут как улучшать, так и не улучшать исходы ГЭРБ. Надёжных данных о других препаратах нет. Необходимы дополнительные данные РКИ по всем направлениям, в том числе по отдельным группам пациентов — недоношенным детям и детям с нарушениями нейроразвития.