Фармакотерапия и электронные сигареты для отказа от курения у взрослых: компонентные сетевые метаанализы

Введение: Курение табака — ведущая предотвратимая причина смерти и заболеваний во всём мире. Отказ от курения снижает связанный с ним вред, и многие курильщики хотят бросить. Во многих странах для этого применяют зарегистрированные лекарственные препараты и электронные сигареты. Обычно лечение уменьшает тягу к курению, помогая достичь первоначального воздержания и предотвратить рецидив. Для принятия решений о лечении и формирования политики необходимо больше данных о сравнительной эффективности этих методов.

Цель: Сравнить пользу, вред и переносимость различных препаратов для отказа от курения и электронных сигарет, применяемых для прекращения курения табака.

Методы поиска: Мы отобрали исследования из последних обновлений Кокрейновских систематических обзоров, посвящённых интересующим нас вмешательствам. Поиск в специализированном регистре Кокрейновской группы по табачной зависимости был обновлён для каждого обзора по 29 апреля 2022 года.

Критерии отбора: Мы включили рандомизированные контролируемые исследования, кластерные рандомизированные контролируемые исследования и факториальные рандомизированные контролируемые исследования, в которых оценивали отказ от курения через шесть месяцев или более. В исследования набирали взрослых, куривших обычные сигареты на момент включения (за исключением беременных), и рандомизировали их для получения одобренных во всём мире препаратов и средств для отказа от курения — варениклина, цитизина, нортриптилина, бупропиона, никотинзаместительной терапии (НЗТ) и электронных сигарет — либо отсутствия фармакотерапии, плацебо (контроль) или другого одобренного препарата. Допускались исследования с дополнительными вмешательствами, например поведенческой поддержкой, если их предоставляли в равной мере во всех группах.

Сбор и анализ данных: Для отбора исследований, извлечения данных и оценки риска систематической ошибки мы использовали стандартные методы Кокрейновского сотрудничества; риск систематической ошибки оценивали с помощью инструмента RoB 1. Основными исходами были отказ от курения через шесть месяцев или более и число участников, сообщивших о серьёзных нежелательных явлениях (СНЯ). Также оценивали число участников, прекративших лечение. Для анализа вида вмешательства, способа его применения, дозы, продолжительности, сроков относительно дня отказа от курения и постепенного снижения дозы никотина мы использовали байесовские компонентные сетевые метаанализы и рассчитывали отношения шансов (ОШ) с 95% байесовскими интервалами достоверности. Эффект комбинированной НЗТ рассчитывали по аддитивной модели. Влияние характеристик популяции и исследований, поведенческой поддержки и частоты исходов в контрольных группах оценивали с помощью метарегрессии. Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Результаты: Из 332 подходивших рандомизированных контролируемых исследований 319 (835 групп, 157 179 участников) предоставили достаточно данных для включения в компонентный сетевой метаанализ. В целом 51 исследование было оценено как имеющее низкий риск систематической ошибки, 104 — высокий, а 164 — неясный; в 118 исследованиях сообщалось о финансировании фармацевтической промышленностью или производителями электронных сигарет и табачных изделий. Исключение исследований с высоким риском систематической ошибки не изменило интерпретацию результатов.

Польза: Получены доказательства высокой достоверности того, что электронные сигареты с никотином (ОШ 2,37; 95% байесовский интервал достоверности от 1,73 до 3,24; 16 исследований, 3828 участников), варениклин (ОШ 2,33; от 2,02 до 2,68; 67 исследований, 16 430 участников) и цитизин (ОШ 2,21; от 1,66 до 2,97; 7 исследований, 3848 участников) повышают частоту отказа от курения по сравнению с контролем. В абсолютных величинах это может означать дополнительно 8 (от 4 до 13), 8 (от 6 до 10) и 7 (от 4 до 12) отказавшихся от курения на каждые 100 человек соответственно. По-видимому, эти вмешательства эффективнее остальных, кроме комбинированной НЗТ (пластырь и быстродействующая форма НЗТ): её точечная оценка эффекта была ниже, но 95% байесовские интервалы достоверности перекрывались (ОШ 1,93; от 1,61 до 2,34).

Также получены доказательства высокой достоверности того, что никотиновый пластырь (ОШ 1,37; от 1,20 до 1,56; 105 исследований, 37 319 участников), быстродействующая НЗТ (ОШ 1,41; от 1,29 до 1,55; 120 исследований, 31 756 участников) и бупропион (ОШ 1,43; от 1,26 до 1,62; 71 исследование, 14 759 участников) эффективнее контроля. Это соответствует дополнительно 2 (от 1 до 3), 3 (от 2 до 3) и 3 (от 2 до 4) отказавшимся от курения на каждые 100 человек соответственно. Вероятно, нортриптилин также повышает частоту отказа от курения по сравнению с контролем (ОШ 1,35; от 1,02 до 1,81; 10 исследований, 1290 участников; доказательства умеренной достоверности), что соответствует двум дополнительным отказавшимся на 100 человек (интервал достоверности от 0 до 5).

Точечная оценка эффекта безникотиновых или плацебо-электронных сигарет благоприятствовала вмешательству по сравнению с контролем (ОШ 1,16; от 0,74 до 1,80; 8 исследований, 1094 участника; доказательства низкой достоверности) и соответствовала одному дополнительному отказавшемуся от курения (95% байесовский интервал достоверности от −2 до 5), однако интервал допускал как отсутствие различий, так и вред. Доказательства низкой достоверности указывают, что постепенное снижение дозы НЗТ перед прекращением лечения может повысить эффективность, однако 95% байесовский интервал достоверности также включал отсутствие эффекта (ОШ 1,14; от 1,00 до 1,29; 111 исследований, 33 156 участников). Это может соответствовать одному дополнительному отказавшемуся от курения на 100 человек (от 0 до 2).

Вред: Данных было недостаточно, чтобы включить нортриптилин и безникотиновые электронные сигареты в итоговую модель СНЯ. В целом частота СНЯ при остальных вмешательствах была низкой — в среднем 3%. Доказательства низкой достоверности не позволили выявить чёткие различия в числе участников, сообщивших о СНЯ, при применении электронных сигарет с никотином, варениклина, цитизина или НЗТ по сравнению с отсутствием фармакотерапии или электронных сигарет либо с плацебо. Бупропион может незначительно повышать частоту СНЯ, хотя интервал достоверности допускает и отсутствие различий (доказательства умеренной достоверности). В абсолютных величинах бупропион может привести к появлению одного дополнительного случая СНЯ на 100 человек (95% байесовский интервал достоверности от 0 до 2).

Выводы авторов: Наиболее эффективными вмешательствами были электронные сигареты с никотином, варениклин и цитизин (доказательства высокой достоверности), а также комбинированная НЗТ (аддитивный эффект; достоверность не оценивалась). Эффективность никотинового пластыря, быстродействующей НЗТ и бупропиона также подтверждена доказательствами высокой достоверности. Доказательства пользы нортриптилина менее убедительны (умеренная достоверность), а безникотиновых электронных сигарет и постепенного снижения дозы никотина — низкой достоверности. Доказательства умеренной достоверности указывают, что бупропион может незначительно повышать частоту СНЯ, хотя нельзя исключить отсутствие повышения риска. Для других изученных вмешательств убедительных доказательств повышения частоты СНЯ нет. В целом данных о СНЯ мало, и число таких явлений было очень небольшим, поэтому новые результаты могут изменить интерпретацию и оценку достоверности доказательств. В будущих исследованиях необходимо сообщать о СНЯ, чтобы повысить достоверность данных по этому исходу. Нужны прямые сравнения наиболее эффективных вмешательств, а также исследования их сочетаний. В дальнейшем следует объединить данные о поведенческих и фармакологических вмешательствах, чтобы определить оптимальные подходы к комплексной поддержке при отказе от курения.